顯微外科技術治療手部高壓灌注傷8例

劉曉輝，程云飛，戴濱，邴牧，杜森

（沈陽市第五人民醫院 手外科，遼寧 沈陽 110021）

手部高壓灌注傷是臨床比較難于處理的一種外傷，創口往往很小，多位于指腹和手掌遠1/3處，輸注物（多為油漆等化學物質）廣泛分布在皮下組織中，包括腱鞘周圍、手掌間隙，甚至可達腕部。如何徹底清除輸注物、降低感染幾率，同時在清創過程中減少對重要組織的副損傷成為術后患手功能恢復的關鍵[1-3]。2017年6月-2020年8月，我們運用顯微外科技術治療手部高壓灌注傷8例，術后無一例感染，且指神經、動脈均予保留，術后患者手功能恢復良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為高壓灌注傷，受傷至手術開始時間均不超過5 h，傷口均小于0.5 cm，灌注物包括油漆（5例）、工業膠水（2例）、液態塑料（1例），其中環指3例，中指2例，手掌遠1/3處2例，拇指1例。

1.2 手術方法

術前均行X線及超聲檢查，結合患手腫脹和壓痛范圍估計創傷范圍。在臂叢神經阻滯麻醉下，綁止血帶，于創口行S形切口，先找到血管、神經加以保護，之后用眼科剪肉眼下清創。注意創口不要一次暴露太大，因為注入物在皮下往往還未凝固，一旦暴露在空氣中會逐漸變硬并結痂。尤其固結在血管和神經上會極大地影響清創效率和效果，腱鞘盡量保留。如位于A2和A4滑車，若污染嚴重無法徹底清創，為防止感染也需清除。肉眼下清創要快，之后在顯微鏡下清除血管和神經周圍異物。按此方法逐漸擴大清創范圍，待清創完畢后松止血帶，徹底止血，雙氧水、生理鹽水反復沖洗，最后行VSD負壓引流術。術后給予抗感染及鎮痛治療。觀察引流液性狀，本組患者術后均未見膿性引流物，7 d拆除VSD膜，傷口再次清創，清除壞死組織，必要時再次行VSD負壓引流，直至創面新鮮后，縫合并放置膠條引流，術后每日換藥并觀察。根據患者病情3～7 d后指導其功能訓練。

2 結果

8例患者均未出現嚴重感染，縫合后兩周拆線，愈合Ⅱ/甲。3個月后隨訪，5例手指感覺仍麻木，但逐漸減輕，指功能按照TAM系統評定標準評價6例為優，2例為良。所有患者自訴握力較原來都不同程度減小，但不影響日常工作和生活。

典型病例：患者 男，35歲。左手中指油漆注入后腫痛伴活動受限2 h入院。X線顯示，左手中指近節遠端至第3掌骨遠1/3水平周圍軟組織內見大量異物影。臂叢神經阻滯麻醉后刷手，見注入口位于中指近節指腹近端，經注入口S形切開，見皮下大量油漆附著，用眼科剪肉眼下清創，同時找到兩側指動脈和指神經，加以保護，污染過于嚴重腱鞘予以清除，之后在顯微鏡下清除附著于指動脈及指神經上的油漆。用此方法逐漸擴大清創范圍，直到肉眼無明顯污染物，松止血帶后止血，雙氧水、生理鹽水沖洗，洗必泰沖洗，創口敞開，VSD負壓引流覆蓋，術畢。術后觀察引流液為血性，并逐漸減少，4 d后無明顯引流物，一周后拆VSD膜，見創面新鮮，無感染，縫合。縫合后第2天指導患者功能康復訓練，兩周拆線出院。患者未遵醫囑行康復治療，自行功能訓練，3個月后復診，左手中指有麻木感，但逐漸減輕。指功能TAM系統評價為優，患者十分滿意（圖1-4）。

圖1 術前

圖2 術前X線片

圖3 術中

圖4 術中

3 討論

手部高壓灌注傷最重要的是清除灌注物，防止感染。其次在清創過程中盡可能減少對組織結構的損傷，尤其是對血管和神經的損傷，在顯微鏡下清創可以快速找到并精準清除其周圍附著的污物，最大限度保留正常組織[4-5]。術中注意如下事項：⑴術前仔細詢問病史，包括受傷時間、注入物的性狀、注入量、暴露空氣中凝固時間等；⑵術前行X線檢查并與查體相印證，大體確定手術范圍；⑶逐步暴露清創范圍，盡可能在注入物凝固前將其清除，一旦注入物凝固將影響清創效果，加大清創時的副損傷，延長手術時間；⑷先找到指動脈和神經加以保護，用眼科剪肉眼下清除腱鞘及周圍軟組織中注入物，腱鞘上污物可有少許殘留，但污染嚴重腱鞘需切除[6]；⑸指動脈及神經在顯微鏡下清創，盡量保留外膜，如果血管污染嚴重難予徹底清創或已經形成血栓則不可姑息，應徹底清除；⑹清創范圍一定要夠大，防止有遺漏；⑺創面止血要徹底；⑻注意觀察VSD膜負壓引流引出物，每日沖洗引流管，防止堵塞，必要時一周后可更換。不可急于縫合創口，以免感染；⑼術后早期功能訓練可防止和減少粘連，有利于手功能恢復。

綜上所述，應用顯微外科技術結合VSD負壓引流治療手部高壓灌注傷清創更徹底，異物殘留少，組織損傷小，術后感染幾率低，手功能恢復良好。