微創切開減壓結合顯微技術治療腕管綜合征

劉滿建，陳強，楊俊杰，易紅衛，梁培雄

（湘潭市第一人民醫院 骨科，湖南 湘潭 411100）

腕管綜合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神經在腕骨及腕橫韌帶構成的腕管內受到壓迫而引起，是周圍神經卡壓中最常見的疾病之一。CTS患者多為中年女性，其治療分為保守治療和手術治療。2018年8月-2020年3月湘潭市第一人民醫院骨科運用神經電生理檢查及彩色超聲確診為中重度腕管綜合征的35例患者進行腕管微創切開減壓結合顯微鏡下正中神經松解術治療，獲得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例(41腕)，男3例，女32例；年齡31～69歲，平均49歲，右側25腕，左側16腕，其中含雙側 6例。病程6～24個月。所有患者均根據臨床癥狀、專科查體、肌電圖及彩超得到確診。生理檢查均有正中感覺神經傳導速度減慢、感覺神經動作電位波幅下降或缺失。采用顧玉東的CTS臨床分型標準分型：中度19腕，重度22腕。患者均經3個月以上的保守治療未見明顯好轉，術前B超排除腕部無腫塊生長等繼發因素。

1.2 手術方法

雙側同時或單側手術，均在B超引導下臂叢神經阻滯麻醉。

采用仰臥位，患肢外展，常規碘伏消毒鋪巾，手術切口均選擇在腕橫紋以遠1.5 cm處，沿大魚際紋尺側0.3 cm縱行線（位于掌中線稍偏尺側），做長度為1.0～1.5 cm微創切口。依次切開皮膚及皮下組織，下方出現致密掌腱膜，切開分離掌腱膜，暴露腕橫韌帶。仔細辨別正中神經處腕橫韌帶的位置，以免正中神經位置變異引起誤傷。緊貼腕橫韌帶下方插入神經剝離子保護正中神經，在直視下沿正中神經尺側切開腕橫韌帶。操作盡量靠近尺側，避免損傷掌淺弓、正中神經掌皮支及正中神經返支；拉鉤拉起切口近端，組織剪剪開腕部韌帶至腕橫紋處，探查松解正中神經，腕橫韌帶正下方正中神經受壓變形最為常見（圖1）；拉鉤拉起切口遠端，完全剪開韌帶至正中神經分支處；應用顯微技術觀察正中神經形態及受壓情況，以曲安奈德+羅哌卡因于外膜下注射封閉治療，在顯微鏡下松解受壓處神經外膜。正中神經返支一般不常規探查，若有術前魚際區疼痛及大魚際肌肉萎縮，則需要探查。松止血帶，雙極電凝徹底止血，沖洗后間斷縫合皮膚。無菌敷料覆蓋，加壓包扎。術后進行適當的功能訓練及營養神經治療。

圖1 CTS術中見正中神經明顯壓痕

1.3 評價指標

按照顧玉東推薦腕管綜合征功能評定標準[1]，以及GSS評分標準進行評估，包括5種癥狀：疼痛、麻木感、手指末梢神經異感、肌力減退、夜醒；根據癥狀嚴重的程度分為0～10分，10分為最重。隨訪時對患者的癥狀程度進行詳細評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組35例（41腕）術后定期隨訪 6～12個月，切口均愈合良好，術后第1天自訴患手酸脹痛緩解、夜間麻消失。全部患者按照顧玉東[1]推薦的腕管綜合征功能評定標準(表1)評價：優30腕，良9腕，可1腕，差1腕，優良率為 95.1%。應用GSS評分標準，術后隨訪評估分數較術前明顯降低，差異有統計學意義(P ＜0.05，表 2）。

表1 腕管綜合征的功能評定標準

表2 患者術前及末次隨訪時GSS評分結果比較（±s，分）

表2 患者術前及末次隨訪時GSS評分結果比較（±s，分）

時間 疼痛 麻木感 夜醒 肌力減退 手指末端神經異感 總分術前 4.28±1.35 3.42±0.59 4.01±0.43 6.09±2.11 4.68±1.26 22.01±2.16末次隨訪 0.82±0.42 0.92±0.22 0.45±O.15 1.01±0.35 0.81±0.36 4.15±0.53 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腕管綜合征是周圍神經卡壓中最常見的一種疾病，發病率大約是7/10 000，呈現逐年上升的趨勢，尤其夜間麻痛發生率較高，發作可持續較長時間，難以緩解，嚴重影響患者的睡眠質量及生活質量。

臨床上對腕管綜合征的治療較常用的依據是顧玉東腕管綜合征臨床分型及治療方案[2]。腕管綜合征的手術治療方法有：傳統開放式腕管松解術（OCTR）、內窺鏡腕管松解術(ECTR)、小切口腕部正中神經松解術(MICTR)。傳統開放式腕管松解術，為手腕部S形切口，術野開闊，能充分暴露解剖結構，手術松解較為徹底；但術后誘發瘢痕痛、正中神經掌皮支損傷等多種并發癥[3-4]，且存在創傷大、手術時間及恢復時間較長等弊端[5]。近年來隨著內窺鏡技術的發展，內窺鏡下腕管松解術因可明顯降低切口相關并發癥，逐漸受到推廣[6]。但內窺鏡手術對操作人員專業要求較高，且操作時間較長，術中需要相關人員配合，經驗不足的醫生對神經和肌腱的識別困難，可能會誤傷正中神經及掌淺弓[7-8]。因此相較之下，微創小切口手術更容易開展且傳統手術切口逐漸被微創小切口手術所代替[9-10]，微創小切口在一定程度上優于OCTR和ECTR[11]

本研究中采用微創小切口手術，隨訪所有患者術后均未出現切口愈合不良、感染及瘢痕攣縮，未出現腕部神經等（正中神經、正中神經返支等）醫源性損傷并發癥。因切口較小，愈后的瘢痕小，滿足了年輕患者對美觀的要求；切口內可充分暴露正中神經及其分支，結合顯微技術安全徹底松解[9]，所產生的瘢痕不會刺激正中神經；且遠離魚際區降低對握力的干擾[10]，術中羅哌卡因+曲安奈德鞘內注射能夠抗炎鎮痛及促進神經功能恢復，改善神經功能[11]，從而降低術后疼痛，包括瘢痕痛及柱狀痛。微創小切口操作空間相對有限，并不適用于曾有過各種腕管手術史或腕管內疑有粘連、腫瘤等占位性病變患者，若出現此類情況不能一味追求微創，則應延長切口，將微創切口改為傳統術式，避免延誤治療。

該術式相對OCTR和ECTR[12]，更容易開展且傳統手術切口逐漸被微創小切口手術所代替[13-14]。微創小切口治療CTS療效可靠，并發癥發生率低，患者滿意度高，兼具OCTR和ECTR[11]的優點，是一種安全有效的手術方法，值得推廣。