跟骨骨折嚴重程度的影響因素分析

王斌 ，陸一鳴 ，王天亮 ，顧加祥

（1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州 225009；2.蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225001）

跟骨骨折是最常見的足部骨折，通常由高能量損傷導致，占全身骨折1%～2%，跗骨骨折60%～65%[1]。肥胖是全球性的公共衛生問題，對各個國家的衛生經濟系統造成了重大負擔。2016年，全球估計有39%的成年人超重，13%的成年人肥胖，大約是1971年的三倍[2]。肥胖不僅會增加心腦血管疾病[3]、內分泌代謝性疾病的發生風險，更被認為是癡呆[4]、乳腺癌[5]、腎細胞癌[6]等多種腫瘤患病的危險因素。同時，肥胖患者的肌肉力量及身體協調性降低更可能出現跌倒等外傷風險，術后并發癥發生率也相對更高[7]。但肥胖是否會增加骨折特別是跟骨骨折的嚴重程度，目前研究較少?；仡櫺苑治?013年10月-2020年3月207例跟骨骨折患者的臨床資料，并進行相關研究，旨在探究跟骨骨折嚴重程度的影響因素，特別是肥胖、體重對跟骨骨折嚴重程度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2013年10月-2020年3月于江蘇省蘇北人民醫院就診的207例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標準：⑴符合跟骨骨折診斷，并經過影像學確診；⑵閉合性骨折；⑶單側跟骨骨折。排除標準：⑴多發傷或復合傷；⑵多發性骨折或合并足踝部其他骨折；⑶病理性骨折；⑷未成年患者；⑸雙側跟骨骨折；⑹合并局部重要神經血管損傷；⑺合并嚴重的全身性疾病；⑻臨床資料不完整者。

分組：根據跟骨骨折Sanders分型[8]進行分組：A組為Sanders Ⅰ或Ⅱ型，輕微骨折；B組為Sanders Ⅲ或Ⅳ型，嚴重骨折。

1.2 資料收集

收集所有納入病例的資料，包括損傷類型、患側、年齡、性別、身高、體重等，由本院兩位?？漆t師根據CT結果確定Sanders分型。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；構成比用百分比表示，差異比較采用卡方檢驗；跟骨骨折嚴重程度的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 損傷類型、患側、性別、年齡、BMI、體重對跟骨骨折嚴重程度的影響

嚴重骨折組（B組）男性占89.27%，顯著高于輕微骨折組（A組），差異有統計學意義（P=0.017）。嚴重骨折組體重（70.9±10.0）kg，顯著高于輕微骨折組體重（66.5±10.5）kg，差異有統計學意義（P=0.005）。兩組間損傷類型、患側、年齡、BMI的差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組損傷類型、患側、性別、年齡、BMI、體重比較(n，%，±s)

表1 兩組損傷類型、患側、性別、年齡、BMI、體重比較(n，%，±s)

注：年齡：青年（18～40歲）、中年（41～65歲）、老年（66歲-）；BMI=體質量指數（kg/m2）[9]：低體重（BMI＜18.5）、正常（18.5≤BMI＜24.0）、超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）

組別 A組 B組 嚴重骨折占比 統計值 P值（組內占比） B/A+B總計 30 177 85.51損傷類型高處墜落 16（53.33） 105（59.32） 86.78交通事故 2（6.67） 3（ 1.69） 60.00跌倒 10（33.33） 63（35.59） 86.30砸傷 2（ 6.67） 3（ 1.69） 60.00 χ2=5.953 0.311樓梯跌落 0（ 0.00） 2（ 1.13） 100.00扭傷 0（0.00） 1（ 0.56） 100.00患側左側 14（46.67） 95（53.67） 87.16 χ2=0.505 0.477右側 16（53.33） 82（46.33） 83.67性別男22（73.33） 158（89.27） 87.78 χ2=5.741 0.017女8（26.67） 19（10.73） 70.37年齡青年 8（26.67） 51（28.81） 86.44中年 18（60.00） 119（67.23） 86.86 χ2=4.490 0.106老年 4（13.33） 7（ 3.95） 63.64 BMI低體重 1（ 3.33） 2（ 1.13） 66.67正常 18（60.00） 86（48.59） 82.69 χ2=2.555 0.465超重 9（30.00） 70（39.55） 88.61肥胖 2（ 6.67） 19（10.73） 90.48體重（kg） 65.4±8.6 70.9±10.0 — t=2.844 0.005

2.2 跟骨骨折嚴重程度的影響因素

以跟骨骨折是否嚴重為因變量（Sanders Ⅰ或Ⅱ型為輕微，Sanders Ⅲ或Ⅳ型為嚴重），損傷類型、性別、年齡、BMI、體重、患側為自變量（賦值見表2），進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示體重可能是跟骨骨折嚴重程度的影響因素（表3）。

表2 Logistic回歸分析自變量賦值表

表3 跟骨骨折嚴重程度影響因素單因素Logistic回歸分析

以跟骨骨折是否嚴重為因變量，性別、體重為自變量（賦值見表2），分別進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、體重是跟骨骨折嚴重程度的獨立影響因素（表4）。

表4 跟骨骨折嚴重程度影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

跟骨是最大的跗骨，對負重和行走有著重要的作用。跟骨骨折是足部最常見的骨折，通常由高能量損傷導致，預后較差，常遺留有局部疼痛甚至功能障礙。Sanders分型是描述跟骨骨折最著名和常用的方法之一，可以很好地評估預后。Sanders分型[9]將跟骨骨折分為四型：Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型：后關節面兩部分骨折；Ⅲ型：后關節面三部分骨折；Ⅳ型：嚴重的粉碎性關節內骨折。Sanders分型雖然與跟骨骨折的治療沒有直接的關聯，但是與跟骨骨折的嚴重程度和預后息息相關。Sanders分型越高，表示關節內骨碎片越多，越難獲得滿意的復位和良好的預后，跟骨骨折越嚴重[9]。因此，我們將Sanders Ⅰ型和Ⅱ型歸為輕微跟骨骨折，Sanders Ⅲ型和Ⅳ型歸為嚴重跟骨骨折。

骨折的發生及嚴重程度主要取決于三個因素：⑴外力的破壞；⑵局部軟組織的緩沖保護；⑶骨骼自身的強度。外力越小，局部軟組織緩沖越大，骨骼自身的強度越高，骨折就越難發生。

本文發現，相較于女性，男性的跟骨骨折更嚴重，這有悖于通常認為的男性骨密度更高的觀點[10]，同時，足跟部軟組織較少，幾乎可以忽略局部軟組織的緩沖作用，這些提示我們男女性別與跟骨骨折嚴重程度的差異主要來源于外力的大小。相較于女性，男性更多從事重體力勞動，勞動強度更大，更容易受到較高能量損傷。因此，相較于女性，男性的跟骨骨折更嚴重。但是，性別在單因素Logistic回歸分析中不是跟骨骨折的影響因素，可能是因為其他干擾因素掩蓋了性別因素的影響，這在多因素Logistic回歸分析中得到證實。

通常認為，成人在青壯年（30～40歲）骨密度達到峰值，之后隨著年齡的增長，骨量流失，骨密度及骨骼強度逐漸降低[10-11]，骨折更易發生也更加嚴重。但本文發現，年齡對跟骨骨折的嚴重程度沒有影響。同樣從決定骨折的三個因素分析，筆者認為，跟骨骨折屬于高能量骨折，相較于高能量外力破壞，骨骼強度差異的影響相對極小，骨折的發生和嚴重程度主要取決于外力破壞，而外力破壞與年齡關系不大，因此跟骨骨折發生及嚴重程度不受年齡影響。從另一個角度考慮，中老年相較于青壯年骨骼強度低，但是中老年勞動強度低，更少受到高能量損傷，兩者相互作用，可能也是跟骨骨折發生及嚴重程度不受年齡影響的原因之一。

肥胖已成為全球公共衛生系統面臨的一大難題，如何控制體重已成為世界性挑戰。肥胖對于骨折的影響眾說紛紜，尚未取得共識，各種臨床觀察取得的結論也有很大差異。有學者認為肥胖兒童相較于非肥胖兒童骨折更嚴重，往往同時伴隨著更高的并發癥發生率和死亡率[12]。有的研究同樣支持肥胖會加重骨折嚴重程度，但肥胖者的功能預后更好[13]。而有的研究卻支持肥胖者的功能預后更差[14]。本文研究發現，肥胖不影響跟骨骨折的嚴重程度。分析其原因，可能是跟骨骨折多發生于高能量損傷，外力的破壞作用遠大于軟組織緩沖和骨骼強度的保護作用，其骨折的發生及嚴重程度主要取決于外力損傷，而外力損傷與肥胖無明顯關系，因此肥胖不影響跟骨骨折的發生和嚴重程度。本研究數據也證實，高能量損傷類型中，輕微骨折組與嚴重骨折組的體重比較差異具有統計學意義（P=0.014），而在低能量損傷類型中，這一差異沒有統計學意義（P=0.147），如表5所示。同時，引起跟骨骨折的高能量損傷多為高處墜落傷，其造成骨折的能量主要為重力勢能，與體重和墜落高度直接相關，因此，體重直接影響了跟骨骨折的發生和嚴重程度。

表5 按損傷類型區分兩組體重的比較（kg，±s）

表5 按損傷類型區分兩組體重的比較（kg，±s）

注：高能量=高處墜落、交通事故、砸傷、樓梯跌落；低能量=跌倒、扭傷

損傷類型 高能量 低能量A組 65.60±8.75 65.10±8.71 B組 71.18±9.32 70.51±11.13 t值 2.489 1.465 P值 0.014 0.147

然而，這并不能說明肥胖不影響其他骨折的發生和嚴重程度。肥胖患者肌肉力量和身體協調性降低，更易跌倒[7]，其發生脆性骨折的風險大大增加。肥胖對于不同部位骨折的影響也不同，如肥胖會增加踝部與腿部骨折風險，卻降低了髖部和骨盆骨折風險[15]，究其原因，可能是髖部和骨盆骨折多為直接暴力，相較于踝部和腿部的間接暴力，更容易受到局部軟組織緩沖的保護作用，同時肥胖者髖部臀部軟組織堆積相較其他部位也更多。肥胖還會影響骨微結構，但相較于體重的增加，骨微結構和強度的改善不足以彌補外力增加帶來的骨折風險的增加[16]。有的學者還建立了計算機模型，同時考慮外力破壞和軟組織緩沖保護，結果提示肥胖會增加骨折風險[17]。更重要的是，在實際生活中，身高較難發生改變，控制體重、控制肥胖與控制BMI三者在一定程度上使用相似的方法，具有同樣的意義。因此我們也需要控制肥胖率，這具有十分重要的社會意義?？傊?，目前的研究結果更加支持肥胖會增加骨折風險及骨折的嚴重程度。但與一般骨折不同，跟骨骨折主要發生于高處墜落傷等高能量損傷，與體重直接相關，而與肥胖關系不大，這點值得我們深思。

此外，創傷類型極大地影響創傷的嚴重程度及病情，高能量往往造成較嚴重的損傷。但是，本研究卻發現損傷類型不影響跟骨骨折的嚴重程度，分析可能原因如下：第一，我們排除了多發傷、復合傷、開放性損傷，這些損傷往往由高暴力所致。雖然本研究中存在大量的高處墜落傷等高能量損傷，但分析資料可以發現墜落高度大多在2.0～3.0 m（高處墜落傷患者中，95例有墜落高度數據，其均值為2.4 m，其余患者多因病史記憶不清未記錄墜落高度），其與其他損傷類型的能量差距不大；第二，跟骨骨折與其他創傷不同，能造成跟骨骨折的通常是高能量，即損傷能量的下限較高。高能量損傷其能量往往還在其他部位釋放，如下肢長骨、脊柱等，即跟骨骨折嚴重程度的上限較低；第三，Sanders分型評估跟骨骨折嚴重程度，其范圍較窄，三部分以上的關節內粉碎性骨折都被歸為Ⅳ型，即嚴重程度的上限較低。因此，損傷類型不影響跟骨骨折的嚴重程度，這些原因也并不影響男性、高體重作為跟骨嚴重骨折的高危因素。

本研究還存在著一些不足，不同的肥胖測量指標會產生偏差[18-20]，僅用BMI作為肥胖指標，未考慮其他指標，這可能會對肥胖與跟骨骨折嚴重程度關系的結論產生影響。男性、高體重是跟骨嚴重骨折的高危因素，肥胖雖然不影響跟骨骨折嚴重程度，但仍需控制肥胖率。