肩關節鏡與傳統術式治療肱骨大結節骨折的優劣差異

王新標，王新武，阮原芳

（莆田市第一醫院 骨科，福建 莆田 351100）

肱骨大結節骨折一般是因直接或間接暴力所引起，很少單獨發生，一般會出現肩關節脫位的情況，以大結節明顯移位為顯著表現[1-2]。臨床多采用傳統切開復位內固定等方法治療，但該術式對肩關節損傷甚大。近年來，隨著醫學技術的發展，特別是醫療器械的進步，微創技術的應用日益廣泛，如肩關節鏡技術在關節骨折復位內固定中的應用越來越多。本研究回顧性分析我院2016年1月-2019年3月收治的46例肱骨大結節骨折患者的病例資料，研究肩關節鏡在肱骨大結節骨折臨床治療中的優劣差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例肱骨大結節骨折患者，按照治療方法不同分為兩組，將其中23例實施肩關節鏡治療的患者作為觀察組，其余23例實施傳統手術治療的患者作為對照組。觀察組男13例，女10例，年齡均數（38.04±3.74）歲。骨折情況為11-A1-1型4例，11-A1-2型8例，11-A1-3型11例。對照組男12例，女11例，年齡均數（38.52±2.69）歲。骨折情況為11-A1-1型6例，11-A1-2型3例，11-A1-3型14例。

納入標準：⑴所有患者均依據外傷史、受傷部位的查體、X線及CT等相關輔助檢查結果確診為新近的創傷性骨折；⑵臨床資料完整且意識清楚；⑶所有患者均自愿接受術后隨訪。

排除標準：⑴骨折部位既往存在骨折史或手術史；⑵并發胸腹腔器官功能重度不全；⑶存在凝血功能不全；⑷合并全身多發骨折；⑸隨訪期間無法聯系；⑹診斷為病理性骨折或開放性骨折。

1.2 手術方法

對照組：行傳統切開復位空心釘內固定術，在骨折處做手術切口，將骨折內部間隙、軟組織以及血凝塊清除，以克氏針臨時固定，同時在X線透視下確認骨折復位情況，做好骨折部位的內固定及術后的縫合包扎工作。

觀察組：在肩關節前側、外側分別作一長約5 mm的切口，進行常規的探查，于肩峰下間隙內尋找、探查骨折情況，借助關節鏡復位骨折塊，滿意后經皮采用克氏針臨時固定，然后用半螺紋的空心螺釘數枚固定骨折塊，年齡較大或骨質疏松者加用墊片，同時在關節鏡直視下觀察有無螺釘及克氏針穿透關節面，最后閉合切口，并加壓包扎。

1.3 評價指標及判定標準

⑴觀察兩組的切口長度、手術時間、術中出血量以及此次住院的天數；⑵以NEER評分標準為參考，比較評判患者治療12個月后的肩關節功能恢復情況。采用百分制，70分以下為差，71～80分為可，81～90分為良，91分及以上為優，統計優良率；⑶在患者治療前、治療3個月后采用肩關節穩定性量表、肩關節功能評分表評估肩關節功能。前一項肩關節穩定性量表主要包括肩關節穩定性、肩關節活動度和肩關節功能三個項目，總分值為100分。肩關節功能評分表主要包括解剖、活動范圍、功能情況以及疼痛程度，百分制。兩項量表均是分值越高，功能越好；⑷治療3個月后，對兩組關節活動度進行測量比較。

1.4 統計學方法

本組數據均采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料采取總體平均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標及肩關節功能恢復情況比較

兩組手術相關情況及肩關節功能恢復情況對比差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。觀察組：手術切口長度為（1.14±0.60）cm，手術時間為（74.25±10.78）min，術中出血量為（10.22±1.46）mL，住院時間為（7.13±0.75）d；患者的肩關節功能恢復優良率為91.30%（21/23），其中優18例（78.26%），良3例（13.04%），可2例（8.70%），未出現恢復較差的病例。對照組：手術切口長度（2.14±0.26）cm，手術時間（96.25±6.96）min，術中出血量（36.22±2.52）mL，住院時間（13.13±2.01）d；患者的肩關節功能恢復優良率為78.26%（18/23），其中優 10例（43.48%），良 8例（34.79%），可5例（21.74%），未出現恢復較差的病例。

2.2 兩組肩關節功能評分比較

兩組治療前肩關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后比較觀察組顯著好于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組治療前后肩關節功能評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后肩關節功能評分比較(±s，分)

組別 n 穩定性量表評分 功能評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組23 43.49±6.60 92.84±3.92 2.11±5.90 91.41±3.04對照組23 43.52±2.12 82.36±2.25 42.36±3.25 83.25±1.69 t值 0.021 11.120 0.178 11.251 P值 0.984 ＜0.001 0.860 ＜0.001

2.3 兩組關節活動度比較

兩組關節活動度比較有統計學意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組(表2)。

表2 兩組關節活動度比較（°，±s）

表2 兩組關節活動度比較（°，±s）

組別 n 前屈活動度 內旋活動度 外旋活動度觀察組 23 168.32±10.20 8.61±1.02 57.63±5.36對照組 23 145.35± 6.43 5.07±0.62 42.15±3.04 t值 9.136 14.223 12.048 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肱骨大結節骨折損傷機制比較復雜，當肩袖部位肌肉組織出現強烈收縮時，會引起撕脫性骨折[3-4]；在肩關節發生脫位的過程中，肱骨大結節與肩峰猛烈撞擊后，會出現肱骨大結節剪切性骨折，疼痛劇烈，嚴重影響患者的肩關節功能。骨折塊在肩關節周圍肌肉的牽拉下會出現移位，容易出現骨折不愈合，造成肩關節活動受限。Neer學說認為肱骨大結節骨折，骨折塊移位小于10 mm，以及骨折斷端成角小于45°的患者均可考慮保守治療[5]。很多學者[6-7]在臨床實踐中發現對肱骨大結節骨折采用非手術治療同樣取得了良好的效果。但是，在長期的跟蹤隨訪中發現肱骨大結節骨折采用保守治療后出現肩關節功能障礙的比例越來越大[8]。目前多數學者[9-10]認為，骨折塊移位＞5 mm的肱骨大結節骨折需進行手術干預；對于那些運動員、重體力勞動者等對肩關節活動度要求高的人，骨折移位＞3 mm即建議手術治療[11]。

肩關節鏡輔助下復位半螺紋空心釘內固定治療該病的優勢在于肩關節鏡的視野清晰開闊，利用放大功能可對關節面塌陷、移位等情況進行直接地觀察，便于進行準確地復位固定，無需在術中透視，直接觀察螺釘是否進入關節腔；另外肩關節鏡手術還可探查關節內部的其他組織損傷情況[12-13]，具有降低漏治率、切口小且術后無明顯瘢痕殘留、剝離肌肉組織少、對血運的影響較小、術后感染幾率小等優點，縮短了住院時間，加快術后關節功能的恢復。但是肩關節鏡手術對設備以及術者技術的要求較高，治療費用也相對較高。

此次研究數據顯示，肩關節鏡輔助下的復位半螺紋空心釘內固定治療效果顯著，對治療質量控制有一定幫助。首先，在兩組手術指標以及功能恢復對比分析中可見，兩組手術相關指標及肩關節功能恢復情況對比差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。其次，在兩組治療前后肩關節功能評分對比中可見，兩組治療前的肩關節功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），治療后比較觀察組顯著好于對照組（P＜0.05）。最后，在兩組關節活動度對比分析中可見，兩組關節活動度比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。由此可見，肩關節鏡輔助下的復位半螺紋空心釘內固定治療屬于微創手術，且能夠借助關節鏡對肱骨大結節骨折情況進行全面、直觀的觀察，在肩關節鏡下進行操作，能夠減少對周圍組織的損傷，因此創傷小、出血量少、術后不易殘留瘢痕，另外術中無需剝離上臂三角肌，并可對關節內積血、軟骨碎屑進行沖洗清除，有效降低術后并發癥發生，促進患者術后恢復，縮短住院時間；但由于該術式的操作更加精細，因此延長了手術時間。另外兩組患者的肩關節功能恢復優良率高達91.30%，結合表1可以發現，肩關節鏡輔助下的復位半螺紋空心管釘內固定張力帶劣勢為術后時間長，優勢為切口長度短、術中出血量少、住院時間短；另外，肩關節鏡輔助下的內固定手術能夠更好地改善患者的肩關節功能。究其原因，肩關節鏡具有放大功能，可將手術部位的組織放大，更清晰地進行觀察和操作，因此能夠減少損傷，更準確地進行復位固定[14]。再者肩關節鏡輔助下的手術能夠在直視下進行操作，對骨折周圍的血運影響較小，骨骼愈合迅速[15]，有助于患者術后盡快進行功能訓練，因此可加快術后肩關節功能的恢復。還有一點就是肩關節鏡輔助下的復位內固定可以大大減少術中透視的次數，甚至可以做到無透視，無論是對患者還是對醫護人員都有好處。結合臨床數據分析，可以得出肩關節鏡輔助下的半螺紋空心釘內固定手術在治療肱骨大結節骨折方面更有優勢。

綜上所述，肱骨大結節骨折患者采用肩關節鏡輔助下的半螺紋空心螺釘內固定治療具有切口長度短、術中出血量少、住院時間短等優勢，可以促進肩關節功能和活動度的改善，在不考慮經濟因素的情況下，該術式具有較高的臨床應用價值。