經皮掌骨易折針橫行支撐固定治療第5掌骨頸骨折

明新廣，明立功，，明朝戈，王自方，明立山，王新德，孟維娜，李洋洋，明朝暢

（1.滑縣骨科醫院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區醫院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

第5掌骨頸骨折臨床常見，又稱為拳擊手骨折（Boxer's Fracture），約占手部骨折的20%[1]。多發生于青少年男性優勢手，多因握拳時暴力直接作用于掌指關節，沿掌骨縱軸傳導所致[2]。因縱向沖擊力導致掌側骨皮質粉碎壓縮，附著在掌骨頭的骨間肌牽拉易出現向背側成角畸形[3]。臨床上，對于骨折穩定且背側成角＜30°時，常采用非手術治療。當短縮＞3.0 mm、成角≥45°、旋轉畸形、骨折端重疊達50%時多需手術治療[4-10]。非手術治療雖可獲得良好的骨折愈合，對功能影響較小，但常遺留外觀畸形，因不能早期進行功能鍛煉，容易發生關節僵硬、肌腱粘連等風險[11]，故臨床上多采用手術治療。切開復位內固定除常規的創傷大、骨折斷端血運破壞大、愈合后往往需要二次住院內固定取出外，還與第5掌骨頸骨折的解剖特點有關。傳統的克氏針固定因操作簡便、創傷小、花費少、固定可靠，可早期進行功能訓練，對骨膜血運損傷小，符合骨折生物學固定原則?？耸厢樶樜餐饴对斐傻尼樀栏腥尽⑵つw激惹以及術后護理不便是其不足。為此，我們在原來克氏針應用的基礎上，改良設計一種新型的克氏針，稱之為掌骨易折針（國家專利號：2018202322012），固定骨折后在骨皮質表面折斷，針尾埋于皮內，很好地解決了傳統克氏針固定的不足，并于2019年1月-2020年2月應用于16例第5掌骨頸骨折患者的閉合復位支撐固定，取得滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男15例，女1例；年齡14～38歲，平均17歲；右側15例，左側1例。受傷至手術時間0～3 d，平均1d。受傷原因：拳擊傷14例，跌倒致傷1例，車禍傷1例。術前患側第5掌骨頭干角為53°±8°。骨折按AO/OTA分類，均為A3型骨折。

1.2 納入與排除標準

納入標準：新鮮單純第5掌骨頸骨折；骨折端成角移位不穩定；可耐受手術者。

排除標準：開放性損傷；陳舊性骨折；合并其他掌骨骨折者；不能耐受手術者；不同意接受相關治療及隨訪者。

1.3 手術方法

傳統克氏針橫行支撐內固定治療[6，12]：臂叢神經阻滯麻醉下，常規消毒鋪巾，患肢外展于側臺上，所有病例均在C型臂X線機監視下進行。采用Jahss復位手法，即術者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環指，并將掌指關節屈曲至近90°，這樣可使變形松弛的手內在肌群，拉緊側副韌帶，使近節指骨向上施壓于掌骨頭，然后屈曲掌指關節和近指間關節，以示指中節指骨基底部握住掌骨頭，沿中節指骨縱軸用力向背側推頂，同時另一手拇指從背側近端向掌側按壓，即可使骨折復位。此時，術者左手維持復位，右手用1.5 mm克氏針由第5掌骨近折端距骨折線10.0 mm處水平穿入第4掌骨干，并通過雙側骨皮質固定。然后用1.2 mm的克氏針距骨折端以遠2.0～3.0 mm處平行于近折端的克氏針由第5掌骨頸尺側向第4掌骨進行雙皮質固定，然后再取相同的一枚克氏針，距第2枚克氏針3.0～5.0 mm同樣進針，固定于第4掌骨頸處，術后針尾留于皮外剪斷，術后無需外固定，術后第1天即可進行功能訓練。此方法使針尾外露，易造成針道感染、皮膚激惹及術后護理不便，且影響美觀（圖1-5）。

圖1，2 術前正斜位X線片

圖3，4 術后正斜位X線片

圖5 術后外觀

改良的克氏針支撐內固定治療[13]：我們將改良的克氏針稱為掌骨易折針，該針由頭部（錐形尖頭）、體部和尾部構成，在體部與尾部連接處有一限深的球形膨大，可以控制該針的進針深度，避免造成不必要的損傷，并且方便于此處折斷。其結構原理同股骨頸骨折的易折針，尾部于體部可折斷。該針從第5掌骨尺側骨皮質進針，當針體進入第4掌骨并穿透第4掌骨橈側骨皮質時，尾部限深的球形膨大可限制進針深度，此時將針體于針尾處折斷留于皮內。目前，該針有直徑 1.2 mm、1.5 mm，長度 2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型號。術中可根據第4、5掌骨間的距離選擇合適長度的掌骨易折針。手術方式同傳統克氏針內固定，但整個手術過程，掌骨易折針必須垂直進針，禁止扭曲而造成過早的折斷；另外進針時必須垂直于掌骨并位于掌骨側緣中間，以便更好地與骨皮質固定。本組病例均一次穿針成功，于第5掌骨尺側骨皮質表面折斷，針尾留于皮內，針孔無菌敷料包扎（圖6，7）。

圖6 掌骨易折針

圖7 術中

1.4 術后處理

術后即刻行患肢手功能訓練，包括指間關節、掌指關節和腕關節。強度及范圍由小到大、循序漸進。門診定期換藥及X線片檢查，見骨折線模糊有骨痂形成時，門診局部麻醉下即可取出掌骨易折針，所有病例術后無需外固定。

2 結果

本組術后16例均獲得隨訪，隨訪時間8～13個月，平均10個月，所有骨折均愈合。手術時間（17.3±5.1）min，骨折愈合時間（6.3±1.2）周，術中透視次數（4.5±0.7）次，所有患者均無疼痛、關節退變及感染、骨壞死的發生。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定療效[14]：優11例，良5例（圖8-15）。

圖8，9 右手第5掌骨頸骨折術前X線片

圖10，11 閉合復位掌骨易折針橫形支撐內固定術后X線片

圖12，13 骨折愈合掌骨易折針取出后X線片

圖14，15 術后右手功能恢復

3 討論

第5掌骨頸骨折，又稱拳擊手骨折（Boxer's Fracture），是手部最常見的骨折，約占手部骨折的20%[1]。非手術治療因不能早期進行功能訓練，且容易發生錯位導致畸形愈合的發生，故臨床上多采用手術治療[11]。切開復位微型接骨板內固定具有骨折端穩定性好，可進行早期功能訓練，有益于功能恢復，但存在需要切開內固定及后期再次切開取出內固定等弊端。而對于掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關節關節囊內，或骨折線接近遠端的病例，沒有足夠的空間來放置內固定材料[15]。即使勉強放置也勢必會破壞關節囊結構，影響療效。外固定支架在粉碎性關節骨折治療中獲得良好的臨床效果，但術后護理不便患者不易接受。對于手部骨折現在的要求是力求解剖復位、輕便又牢固的固定以及早期有效的功能鍛煉[16]。掌骨短縮遺留外觀畸形，對手的功能產生影響，Strauch等[17]通過解剖學研究發現，掌骨短縮超過2.0 mm，屈曲活動范圍減少7°。因此，對于掌骨短縮成角并旋轉畸形的第5掌骨頸骨折患者選擇手術治療。隨著微創理念的進步，采用閉合復位經皮克氏針內固定具有操作簡便、創傷小、花費少、固定可靠、可早期進行功能活動、對骨膜血運損傷小的優點，符合骨折生物學固定原則，得到大家的青睞[1，5-8，10]。但它們共同的特點是針尾外露易造成針道感染、皮膚激惹以及術后護理不便。

本組采用閉合復位經皮掌骨易折針橫行支撐固定治療第5掌骨頸骨折，除具上述優點外，將針尾折斷后留于皮內，避免針道感染、皮膚激惹及術后護理不便等并發癥。另外，該針體部球形膨大設計，可防止進針過深而造成不必要的損傷，從而操作更安全。

術中注意事項：改良克氏針直徑為1.2 mm、1.5 mm和長度2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型號，術中可根據第4、5掌骨間的距離選擇合適長度的掌骨易折針。