改良掌背動脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損

向勝濤，趙玲瓏，鄭文，于學軍，安偉，程一釗，施小強，滕云升，王李陽

（西安市兵器工業521醫院 手外二科，陜西 西安 710065）

在臨床工作中，手指皮膚軟組織缺損較為常見，通常伴有骨、肌腱外露，對手部功能影響較大，處理相對棘手。隨著顯微外科技術的發展，目前常見的修復方式包括指背筋膜蒂皮瓣、指動脈島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣，甚至游離皮瓣等[1-5]，其臨床效果不盡滿意。2016年1月-2019年1月，我們應用改良掌背動脈皮瓣修復指掌背側皮膚軟組織缺損16例，治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡18～55歲。致傷原因：砸壓傷6例，電鋸傷5例，機器擠軋傷3例，撕脫傷2例。皮膚軟組織缺損部位：示指遠側指間關節以近掌背側皮膚軟組織缺損10例，中指近節掌背側皮膚軟組織缺損4例，環指近節掌背側皮膚軟組織缺損2例。創面均有肌腱或骨外露，皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。手術時機：急診修復12例；4例因創面一期修復后出現指體皮膚軟組織壞死導致肌腱或骨質外露。所有病例均應用改良掌背動脈皮瓣修復指掌背側軟組織缺損，供區創面一期閉合無需植皮，皮瓣一期愈合。

1.2 手術方法

術前常規使用多普勒血流儀探測了解血管有無解剖變異，如合并有肌腱、神經缺損，可采用攜帶肌腱、掌背神經的復合組織瓣。手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，常規使用氣囊止血帶。對受區創面進行徹底清創，于患指解剖游離條件良好的指靜脈及指固有神經分支或指固有神經殘端備用。本組病例以第2掌背動脈皮瓣為例介紹[6]。根據皮膚軟組織缺損面積大小及形狀于手背設計以第2掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣，旋轉點位于第2、3掌骨頭連線中點至指蹼游離緣的中遠1/3處。以指蹼皮膚游離緣為中點向手背的垂直線為皮瓣軸線。首先沿皮瓣設計環形切開皮膚、皮下組織至筋膜表面，并向遠端沿血管蒂部延長切口，掌背動靜脈蒂的分離平面在深筋膜與骨間背側肌膜之間。由近端向遠端于腱周膜表面掀起皮瓣，可見皮瓣內的血管網，此時注意攜帶手背靜脈及掌背神經并用顯微線標記備用。將皮瓣血管蒂小心向遠側分離至距指蹼皮膚游離緣約1.5 cm處，保留0.5 cm寬的筋膜于皮瓣血管蒂部。局部轉移修復指體掌背側皮膚缺損區，在顯微鏡下將手背靜脈同修復指體近端靜脈吻合，掌背神經同指固有神經分支或指固有神經殘端接合。縫合傷口，放松止血帶，觀察皮瓣血運良好。關閉創面，放置引流，包扎傷口并石膏外固定。術后抬高患肢，常規行抗感染、抗痙攣、抗凝等對癥治療，皮瓣烤燈照射保溫，密切觀察皮瓣血運變化。

2 結果

本組16例皮瓣均成活，2例因創面感染較重術后出現部分皮緣壞死，經換藥處理愈合；2例術后1～2 d皮瓣邊緣出現小的張力性水皰，經蒂部松解、換藥處理后好轉，3周后表皮脫痂愈合良好。術后隨訪12～36個月，患指皮瓣顏色、外觀恢復良好，皮瓣感覺最早4個月恢復，兩點辨別覺6～10 mm，功能滿意。根據手功能中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準（ATM）[7]評定手指指間關節活動度：優12例，良3例，可1例，優良率93%。供區創面均一期愈合，外觀良好，部分出現線性瘢痕，不影響手指活動。

典型病例：患者 女，44歲，因機器擠軋傷致左示指近指間關節粉碎性骨折伴局部皮膚逆行撕脫。于外院行近側指間關節融合，血管、神經、肌腱修復，皮膚原位縫合。術后9 d因皮膚壞死就診于我院（圖1）。術中將壞死皮膚切除后，切取第2掌背動脈皮瓣（圖2），逆行覆蓋創面，并將皮瓣內攜帶的靜脈及神經同受區靜脈及神經吻接（圖3）。術后皮瓣順利成活。隨訪1年外觀、皮膚感覺及外形恢復良好（圖 4-6）。

圖1 左示指皮膚壞死

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4-6 術后1年掌側、側面、供區外觀

3 討論

多種致傷原因導致手指皮膚軟組織缺損，通常伴有骨、關節及肌腱外露，需要皮瓣進行修復。手指近節及中節皮膚對感覺恢復相對不高，良好皮膚覆蓋及外形是基本要求。目前常用修復方法包括游離皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。趾腓側皮瓣等[8]微型游離皮瓣雖能恢復感覺，質地接近，但手術操作相對繁瑣，增加了第二供區損傷，發生動靜脈危象風險大，顯微外科技術要求高；同時部分患者不愿行游離皮瓣修復。鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣存在強迫體位、病程長、皮瓣臃腫二期需行皮瓣展薄、感覺恢復差等缺點，對于手指中近節皮膚軟組織缺損的修復，臨床療效不盡滿意。皮瓣的選擇應遵循“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異”的原則，選擇成活率高、質地接近、操作簡單的皮瓣[9]。我們采用改良掌背動脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，具有皮瓣的厚度、質地、顏色同手指皮膚接近，不需要二次斷蒂，不存在強迫體位，吻合靜脈后利于皮瓣成活，治療周期短等優點。皮瓣內攜帶掌背神經并同指神經接合能更好地恢復感覺[10]。

皮瓣的靜脈回流主要靠掌背動脈伴行靜脈通過交通支，以“迷宮”式逆流和直接逆流兩種方式完成，此皮瓣深靜脈缺少瓣膜，回流比較充分。但臨床上術后皮瓣常會出現暗紫、張力性水皰等靜脈危象，導致皮瓣壞死[11]。徐曉輝、劉金偉等[12-13]研究發現，需在掌背動脈皮瓣蒂部對進入皮瓣較粗大的手背淺靜脈進行結扎，以減輕皮瓣內靜脈回流障礙，減少皮瓣壞死發生的概率。但王欣等[14]通過實驗認為，血管蒂部的伴行靜脈干被結扎，僅保留“迷宮”式回流途徑，更易使逆行島狀皮瓣發生靜脈危象，導致壞死。此外微血管內血栓形成，可能阻斷或部分阻斷了“迷宮”回流途徑，是導致皮瓣靜脈回流障礙的又一重要因素。張世民[15]在皮瓣遠側血液循環增強技術中提出超回流，將皮瓣內靜脈同受區靜脈吻合，可有效改善靜脈回流，利于皮瓣成活。陳光鑫等[16]研究發現，掌背動脈逆行島狀皮瓣靜脈回流是通過靜脈擴張的直接逆流和兩條伴行靜脈間的眾多交通支“迷宮”式逆流兩種方式完成，因此術后皮瓣腫脹明顯，影響皮瓣成活質量，臨床在切取皮瓣過程中保留1～2條淺靜脈，應用顯微血管吻合技術與受區合適的淺靜脈作吻合，從而降低了皮瓣的腫脹程度。王棟等[17]認為逆行島狀皮瓣早期的血液循環具有“灌注易而回流難”的特點，靜脈回流障礙已成為目前逆行島狀皮瓣手術失敗的首要原因。

通過文獻分析我們認為吻合皮瓣內靜脈能顯著提高皮瓣成活率，減少術后靜脈危象風險，減少手術風險。采用改良掌背動脈皮瓣切取面積最大3.0cm×2.5 cm，供區可直接縫合，無需取皮植皮，減少第二供區損傷及術后手背瘢痕形成。此皮瓣在手部軟組織缺損的修復中應用日趨廣泛，且臨床效果好。

3.1 掌背動脈皮瓣的解剖學基礎

掌背動脈由掌深弓的近側穿支和腕背動脈網發出的交通支吻合而成，掌背動脈在指蹼處與指掌側總動脈或分支之間有恒定的吻合支。掌背動脈屬知名小動脈，共有4條。其中第2指蹼動脈的恒定存在及其與第2掌背動脈較為固定的吻合形式是第2掌背動脈逆行島狀皮瓣成功應用的解剖學基礎，故臨床上最常用的為第2掌背動脈皮瓣。手背的靜脈：掌背動脈及其吻合支各有兩條小靜脈伴行。由于深靜脈缺少瓣膜，且有豐富的交通支可做“迷宮”式逆流，伴行靜脈可作為皮瓣的回流靜脈，同時手背的皮下組織內有豐富的淺靜脈，呈弓狀走行，通過深淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流。手背的皮神經：由尺、橈神經的手背支分別發出1～4條掌背神經，走行于皮下組織內，走行方向與同一掌背動脈一致，可作為皮瓣的感覺神經，亦可作為供區，帶血運或復合移植修復指神經缺損[18]。

3.2 該皮瓣優缺點

優點：⑴血管恒定，血管位置表淺，操作較簡單[19]；⑵可同時修復皮膚缺損及肌腱缺損，急診修復肌腱缺損，縮短了療程，減輕了患者經濟負擔，有利于肌腱功能恢復；皮瓣內皮神經可用神經橋接，以恢復皮瓣感覺；⑶皮瓣皮膚的質地、厚度、顏色同手指皮膚接近，通過合理設計，皮瓣供區創面大多能夠直接縫合，供區僅遺留線性瘢痕；⑷手術操作在同一側肢體、同一次麻醉，簡單快捷，患者易接受，符合“受區修復重建好，供區創面損傷小”的皮瓣移植原則。

缺點：⑴該皮瓣用于修復指掌側皮膚缺損時，指腹飽滿度稍差，耐磨性有差異；皮瓣切取后手部會遺留線性瘢痕，影響手部美觀；⑵因皮瓣近端以腕關節為限，故此皮瓣不適于修復手指中節遠側以遠皮膚缺損，供區面積有限；⑶肌腱復合皮瓣用于修復指肌腱缺損時不能同時修復重建腱鞘；皮支血管較細，切取時易損傷；⑷經改良后此皮瓣需吻接神經及靜脈，需要一定的顯微外科基礎。

3.3 手術注意事項

⑴掌背動靜脈較細小，分離時應注意保護，防止損傷，皮瓣內淺靜脈應予結扎標記，皮瓣旋轉覆蓋創面后同指靜脈吻合，皮瓣轉移應以開放性隧道為好，以防止皮瓣的瘀血和術后靜脈危象[18]；⑵分離時應注意勿損傷動脈的分支和伴行靜脈，并將皮下組織內的掌背神經向近側分離出1.0～2.0 cm切斷，以備與受區神經接合；⑶復合移植的伸肌腱以示指、小指伸肌腱為好，切取示指伸肌腱時應切取橈側的示指伸肌腱，保留尺側示指固有伸肌腱，這樣保證復合組織瓣有較完整的腱系膜，又不影響示指的單獨活動，其他伸肌腱可選用1/2移植，移植時帶有腱周組織，并注意保護好腱周組織與皮瓣和肌腱連接；⑷復合組織瓣切取時，要保證有足夠的血管小分支進入皮瓣和組織瓣中，切取的腱旁系膜要與皮瓣相連，以免損傷細小的血管分支；⑸在指蹼內分離血管蒂時，可由近向遠順行分離，易于顯露。同時血管蒂僅帶有0.5 cm寬的深筋膜即可，皮瓣切取時先由蒂部一側切開，術中對掌背動脈皮支可顯而不露，避免損傷[20]；⑹根據術中皮膚缺損面積大小及形態設計皮瓣，建議皮瓣面積應大于實際缺損面積10%～20%，防止術中縫合過緊或術后組織水腫影響血液循環，也避免了后期皮瓣萎縮出現組織外露；⑺供區寬度在3.0 cm內可直接閉合，否則應予以植皮，不建議修復超過3.0 cm以上皮膚缺損及多指皮膚缺損，以免影響手部美觀。