游離第1跖背動脈骨皮瓣修復手指近節軟組織并骨缺損的臨床療效

呂永源，趙胡瑞，李鴻斌，王紹方

（新疆維吾爾自治區第三人民醫院 手足顯微外科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830091）

在臨床工作中經常會遇到手指復合組織缺損的患者，雖然修復方法上有很多選擇[1-4]，但修復起來還是比較辣手，如果單純依次游離各種組織修復，病程長、且療效往往不理想，尤其是存在骨缺損創面早期修復。2017年6月-2019年7月，筆者對7例外傷所致手指皮膚軟組織合并指骨、肌腱、指神經血管缺損患者采用游離第1跖背動脈骨皮瓣的組合瓣進行修復，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡18～51歲，平均36歲。損傷指別：拇指1例，示指2例，中指3例，環指1例。患指傷情：1例合并指蹼缺損，2例合并肌腱缺損，2例合并一側固有神經動脈缺損，2例指蹼瘢痕攣縮合并骨不連。軟組織缺損面積：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.5 cm，指骨缺損：2.0 cm×1.0 cm～2.5cm×1.0 cm。供區切取皮瓣面積大于受區缺損0.5 cm，骨瓣大小：2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.0 cm，供區創面采用局部皮瓣轉位或筋膜瓣轉位加植皮修復。修復時機：急診修復2例，亞急診修復2例，擇期手術修復3例。

研究方案經新疆維吾爾自治區第三人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下行氣壓止血帶止血。對患者指骨、皮膚缺損程度以及缺損面積等進行綜合評估。清除創面邊緣壞死組織，骨斷端修整，以兩枚克氏針交叉或外固定架固定，骨折遠近端框制防止手指短縮畸形。合并一側血管損傷者，顯微鏡下行血管吻合或移植，另一側指固有神經、動脈及骨損傷者行急診或擇期移植修復。皮瓣修復術前采用超聲多普勒探測儀或CT血管造影了解供區皮瓣動脈走行后以甲紫標記。部分病例由于挫裂皮膚軟組織成活界限尚不明確、創口內污染重、壞死組織需多次清創，擇期行創口及組織缺損修復。

骨皮瓣設計：術前采用超聲多普勒探測儀或CT血管造影了解供區皮瓣動脈走行并標記，明確第1跖背動脈分型后以甲紫標記。依據樣布設計皮瓣并劃線標記，以足背動脈→跖背動脈→趾固有動脈為皮瓣軸線，以需切取的趾骨中心處為皮瓣中心點，根據修復創面大小裁剪樣布，設計略大于修復創面0.5 cm面積的復合組織瓣[5]。

骨皮瓣切取：采用臂叢神經阻滯麻醉+硬膜外麻醉，患肢及下肢供區一側肢體需氣壓止血帶止血，先于患側上肢止血帶止血，受區清創或切除瘢痕組織、修整骨缺損創面，顯微鏡下探查受區吻合指總動脈、掌背靜脈及指固有神經，或橈動脈腕背支、頭靜脈掌背支、橈神經淺支長度和骨缺損創面大小，做好記錄。以趾近節復合骨皮瓣切取為例，先切開第1跖骨腓側皮膚皮下組織，注意保護好進入皮瓣靜脈分支，探查第1跖背動脈，必要時切斷第1趾短伸肌腱，明確第1、2跖骨間足背動脈與足底交通支解剖結構分型，切開趾與第2趾趾蹼背側皮膚軟組織，根據樣布大小設計切取趾近節腓背側復合皮瓣，皮瓣包含趾背動脈、腓深神經，切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏針縱行固定擬切取骨皮瓣遠、近端，防止皮瓣與骨膜間分離，利刃解剖切開趾近節背側骨膜，擺鋸或骨刀根據需修復骨缺損切取骨皮瓣，將骨皮瓣連同腓深神經、跖背動脈游離形成復合組織瓣，將復合組織瓣一并向近心端游離達趾背動脈與趾底動脈血管鏈分叉處，松止血帶觀察骨皮瓣血運良好。

骨皮瓣移植：患肢止血帶止血后，將趾骨瓣置于患指近節指骨缺損創面，游離骨塊植入后取克氏針固定近節指骨或以鋼絲、微型鋼板等內固定，吻接趾趾背動脈、神經與患指修復側固有動脈、神經遠近端，將骨皮瓣標記靜脈與患指近側創緣下標記靜脈吻合，或與鼻煙窩處橈動脈腕背支動靜脈吻合，使移植骨皮瓣形成一個復合骨皮瓣，還可重建患指骨缺損及神經血管、軟組織缺損，如果需要可同時移植肌腱修復肌腱缺損。復合組織瓣供區設計趾近節背側順行局部任意皮瓣自深筋膜淺層向腓側轉位覆蓋取骨創面，將皮片植于趾背側轉位皮瓣遺留創面，局部轉位皮瓣與骨皮瓣創口直接縫合關閉，殘留創面予植皮修復并油紗包加壓固定，清潔敷料包扎足部創口，石膏托外固定。

1.3 術后處理及康復

術后處理：患肢墊高石膏托制動，距離患肢術區30～40 cm持續側燈保溫，絕對臥床1周，行抗感染、抗血管痙攣、抗凝及鎮痛等對癥治療，密切觀察皮瓣血運。

術后康復：術后患側上肢前臂腕手屈曲位石膏托輔助外固定4周；術后1周待皮瓣血供穩定后，指導患者進行除外患指的其他手指指間關節及掌指關節的主被動屈伸功能訓練，術后2周石膏保護下患指行被動功能訓練；術后4周去石膏后指導患者在保護下行主動功能訓練；術后6～8周復查X線片，植骨愈合拔除內固定克氏針繼續康復功能訓練。

2 結果

本組于術后第2、3、6、12個月分別隨訪，術后7例骨皮瓣全部成活，皮瓣質地柔軟外形良好，患指末節兩點辨別覺5.0～6.0 mm，足部供區功能影響小。移植骨瓣愈合時間2.0～3.5個月，平均2.2個月。術后2.0～3.5個月拔出克氏針，根據中華醫學會上肢部分功能評定試用標準評定：優6指，良1指。

典型病例：患者 男，21歲。因右手電刨切割傷8 h入院，右手中、環指皮膚軟組織不規則挫裂、中指近節開放性骨折并尺側皮膚軟組織、固有神經動脈缺損，環指末節毀損。診斷：中環指開放性骨折并軟組織缺損、骨缺損。急診手術清創、神經血管肌腱探查修復、骨折內固定修復。術后2周中指近節尺側部分指蹼軟組織壞死，中指近節骨缺損外露，行趾近節腓側第1跖背動脈復合骨皮瓣移植，術后2個月復合骨皮瓣供區及受區創口一期愈合（圖1-8）。

圖1 術前創面

圖2 術前X線片

圖3 術后2周軟組織壞死

圖4 皮瓣切取

圖5 術后X線片

圖6 術后供區外觀

圖7 術后患指外觀

圖8 術后患指功能恢復情況

3 討論

3.1 手部軟組織復合缺損的修復方法

手指軟組織部分缺損最為常見的是外傷因素所致，其可伴有骨、肌腱、血管神經等復合缺損，臨床常用的修復方法多為帶蒂皮瓣修復或游離皮瓣，如：鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、指背筋瓣皮瓣、腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上穿支皮瓣等。骨缺損一般要求在創口閉合3～6個月后進行修復，盡可能避免或減少繼發性骨感染，骨折需長期固定，而且適合植骨時，骨缺損鄰近指關節僵硬、攣縮，創口前期覆蓋皮瓣萎縮，骨缺損創面瘢痕組織充填、肌腱粘連，而且修復無法在一個供區同時解決受區骨、肌腱等復合組織缺損，風險并沒有減少，部分患者愈后低于預期效果。

有報道指出即使有顯微外科基礎者選擇移植小型穿支皮瓣和植骨術修復手指創面，植骨后亦可能出現骨吸收、萎縮、骨不連，是其最大缺點[6]。同時伴皮膚軟組織缺損需再切取皮瓣轉位或移植覆蓋植骨創面，手術難度無疑將增大。

采用分次切取組織移植組合修復方法，在修復過程中存在諸多問題，如分次手術時機選擇、切取不帶血運的骨瓣移植利弊、如何選擇合適帶血運的骨瓣移植修復骨缺損、如同時存在肌腱、神經及指動脈缺損時的皮瓣設計等。巨積輝、金光哲等提出在伴有肌腱、骨關節缺損的創面，則帶足部復合組織移植修復為最佳解決方法[7]。

采用第1跖背動脈及其終末支為血管蒂進行復合組織移植，血管蒂恒定，解剖變異少，除了血管，手指結構和足部結構的相似性，是復合組織移植修復手部復合組織缺損的最佳供區。而且非足主干動脈、非足負重區，對足供區影響小，第1跖背動脈穿支皮瓣具有菲薄的皮膚結構，移植后可獲得良好感覺，目前常修復虎口、拇指或手指末節、指腹再造，還可用于小器官再造及缺損面積較小的軟組織修復[8]。

綜上所述，在手指非關節周圍的骨及軟組織復合缺損，手指關節及周圍組織解剖結構完好，無需切取足部供區帶趾間關節的第1跖背動脈復合組織瓣，需在趾間關節區域以外切取骨皮瓣，在既往修復方法基礎上我們設計切取趾近節腓側骨瓣的復合組織瓣修復手指骨缺損，并加以改良獲得理想效果，優于其他部位微小骨皮瓣移植。

3.2 游離第1跖背動脈復合組織瓣的優缺點

優點：⑴借助穿支皮瓣技術，選擇復合皮瓣可一期完成多組織缺損修復，減少患者手術次數并縮短病程，還可提高皮瓣、骨瓣的成活質量；⑵手術遵循了手足同源相近的原則：根據手部不同組織缺損及患者的要求，設計并切取更接近于手或指體所需的足部游離組織修復；⑶所切取的以第1跖背動脈為血管軸的復合組織瓣供區隱蔽，血管較恒定，與受區吻合端血管匹配，移植術后受區感覺恢復好，供區足部損傷小，術后不影響行走和負重，符合“受區修復重建好，供區創傷損失小”的組織移植原則及修復重建原則；⑷可同時切取第2趾伸肌腱修復指肌腱缺損，或形成橋接第1跖背動脈的Flow-through及神經復合組織瓣[9]。

缺點：⑴足背供區創面遺留瘢痕，存在色素沉著，對從事舞蹈、體育登山等特殊職業患者存在一定不適；⑵指骨骨缺損面積較大時，供區需第1跖背動脈骨瓣+松質骨移植修復，以免影響供區骨缺損愈合；⑶復合組織瓣游離切取需要有熟練的顯微外科操作技術；⑷存在第1跖背動脈變異或Gilbert Ⅲ型時需更改手術方案。

3.3 該術式操作注意事項

⑴術前對患者做好全面評估，如患者全身狀況、有無基礎性疾病，對受區創面是否存在組織壞死界限無法確定，創面嚴重污染需多次徹底清創，同側肢體或受區擬吻合區域動靜脈有無損傷，第1跖背動脈供區既往有無外傷或潛在感染，下肢是否存在周圍血管病等。如有足癬不宜一期切取足部皮瓣；⑵行超聲多普勒探測第1跖背動脈走行，確定分型了解第1跖背動脈有無變異，并用甲紫劃線標記，條件允許可行CT血管造影進行評估；⑶術者需要有熟練的顯微外科技術、扎實的解剖學基礎知識，分離至趾背動脈骨膜支需在顯微鏡下操作更穩妥，如帶血運骨瓣移植需保護好鄰近關節及關節周圍組織，切取皮瓣要大于創面直徑約10%；⑷因骨瓣較小，切取術中存在骨與軟組織瓣牽拉分離影響骨瓣成活，根據作者經驗于骨瓣遠近端以細克氏針固定骨與軟組織瓣的方法較穩妥，查閱相關資料尚無此種手術方法，本方法為作者首創；⑸在修復單純骨缺損時建議攜帶一小塊島狀皮瓣，作為觀察移植物血運的窗口。

綜上所述，行游離第1跖背動脈的骨皮瓣修復手指骨及皮膚軟組織缺損，具有供區隱蔽、損傷小等特點，所取的骨量適中，降低骨感染風險，可同時移植肌腱、神經進而修復缺損，或同時吻合指動脈與趾背動脈形成（Flow-through Flaps）橋接血流皮瓣[10]，術后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢復了手指形態和功能，較好修復缺損。