溫針灸治療陽虛寒凝型膝骨關節炎療效Meta分析及選穴規律研究

黃澤靈，施珊妮，何俊君，2，高弘建，葛海雅，洪振強，2*

1福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122；

2中醫骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州350122

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是發生于膝關節的退行性疾病，以關節緩慢性疼痛、腫大、僵硬伴功能障礙為主要表現，其患病率不斷上升［1］。傳統中醫藥歷史悠久，具有療效確切、安全穩定等優勢，是許多疑難病治療的研究熱點，其中針灸效果顯著、簡便易行、方法多樣，在KOA的治療中具有廣泛的運用［2］。KOA屬中醫學“痹證”范疇，陽虛寒凝是其常見的證型，與正虛邪滯、陽氣失宣密切相關，故扶助陽氣、溫通經絡對陽虛寒凝型KOA的治療具有重要意義［3-4］。溫針灸是指毫針針刺以后，在針柄上放置艾條燃燒，使艾灸燃燒產生的熱能通過針體傳至腧穴深部以治療疾病的方法，具有疏通經絡、行氣活血、溫陽補虛、溫通經脈等作用。采用溫針灸治療陽虛寒凝型KOA，體現了中醫“辨證論治”“治病求本”的理念以及中醫“寒者熱之”的治療原則，臨床療效較好［5-22］，但目前尚缺乏相關的系統評價文獻報告。因此，本研究對溫針灸治療陽虛寒凝型KOA臨床療效進行系統評價，并總結其選穴規律。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library等英文數據庫及中國知網（CNKI）、維普中文期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang Data）等中文數據庫中有關溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），檢索時間自建庫至2020年2月1日。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞為：“osteoarthritis”“knee”“knee osteoarthritis”“KOA”“Yang Deficiency and Cold”“needle warming moxibustion”；中文檢索詞為：“膝骨關節炎”“膝關節骨性關節炎／膝關節炎”“陽虛寒凝／陽虛”“溫針灸／針柄灸”等。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：RCTs，語種不限；②研究對象：符合診斷標準的陽虛寒凝型KOA患者；③干預措施：溫針灸組為溫針灸治療，對照組采用其他療法（針刺、電針、藥物等）；④結局指標：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、WOMAC骨關節炎指數、癥狀體征積分、總有效率。

1.2.2 排除標準 ①無法獲取全文的文獻；②系統評價及綜述性文獻；③重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2名研究人員檢索文獻后，按照納入與排除標準獨立地篩選出文獻、提取數據。2名研究人員按照納入與排除標準，提取第一作者、發表年份、研究對象基線特征、結局指標等信息，完成后對提取的數據進行交叉檢查。遇到分歧，雙方討論或由第三方具有高級職稱研究人員共同決定。

1.4 文獻質量評價

由2位研究者根據Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具［23］進行偏倚風險評價，主要包括隨機序列的產生、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結局評價的盲法、不完整結局數據、選擇性報告、其他偏倚等7個內容。針對每個條目做出：高風險、低風險、不清楚的判斷。

1.5 統計學方法

利用RevMan 5.3軟件進行數據分析。對連續性變量統計結果采用均數差（mean difference，MD）和95%CI表示；對二分類變量統計結果采用風險比（odds ratio，OR）和95%CI表示。若I2＜50%認為各納入研究間異質性較小，采用固定效應模型；若I2≥50%，則認為納入研究間異質性顯著，采用隨機效應模型［24］，并根據對照組不同療法進行亞組分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.6 選穴規律分析

將提取的納入研究中溫針灸治療陽虛寒凝型KOA所選用的主要穴位信息錄入Excel表格，并按穴位歸經分類，進行相關數據分析，探討溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的選穴規律。

2 結 果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻176篇，通過排除重復文獻和不符合要求的文獻后，最終共納入18項RCTs。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.3 文獻偏倚風險評價

偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 納入研究的文獻質量評價Figure 2 Literature quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS評分10項研究［7，10，12，13，16-21］報道治療后陽虛寒凝型KOA患者VAS評分，共納入663例，其中溫針灸組333例，對照組330例。異質性分析結果顯示，納入的各研究之間具有較大的異質性（P＜0.000 01，I2＝87%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示經溫針灸后患者VAS評分低于對照組［MD＝-0.93，95%CI（-1.20，-0.67），P＜0.000 01］，這表明溫針灸比其他療法更能緩解患者疼痛。根據對照組治療方法的不同分為4個亞組，結果顯示，溫針灸組治療后VAS評分低于普通針刺組［MD＝-1.23，95%CI（-1.62，-0.84），P＜0.000 01］；溫針灸組VAS評分低于電針組［MD＝-0.63，95%CI（-1.09，-0.17），P＝0.007］；溫針灸組VAS評分明顯低于灸法治療組［MD＝-0.80，95%CI（-0.90，-0.70），P＜0.000 01］；溫針灸組VAS評分低于西藥組［MD＝-1.30，95%CI（-2.00，-0.60），P＝0.000 3］。見圖3。

圖3 2組VAS評分比較Figure 3 Comparison of VAS scores between two groups

2.4.2 癥狀體征積分3項研究［5，7，10］報道患者癥狀體征積分，共納入200例患者，其中溫針灸組、普通針刺組各100例。結果顯示，各研究之間具有較大異質性（P＝0.001，I2＝85%），采用隨機效應模型。結果顯示，溫針灸組癥狀體征積分低于普通針刺組［MD＝-2.39，95%CI（-3.79，-0.99），P＝0.000 8］，表明與普通針刺比較，溫針灸治療更能改善陽虛寒凝型KOA患者的癥狀和體征。見圖4。

圖4 2組癥狀體征積分比較Figure 4 Comparison of symptom and sign integration between two groups

2.4.3 WOMAC指 數6項 研 究［12，14，16-17，21-22］報 道 治療后患者的WOMAC骨關節炎指數，共納入430例患者，其中溫針灸組、對照組各215例。異質性分析結果顯示，納入的各研究之間具有較大的異質性（P＜0.000 01，I2＝88%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：治療后溫針灸組WOMAC骨關節炎指數低于對照組［MD＝-8.91，95%CI（-12.58，-5.23），P＜0.000 01］，表明溫針灸相對于其他療法能更好地改善陽虛寒凝型患者關節疼痛、晨僵和日常活動障礙。亞組分析結果顯示，溫針灸組WOMAC指數低于普通針刺組［MD＝-14.11，95%CI（-20.89，-7.33），P＜0.000 1］；溫針灸組WOMAC指數與電針組無明顯差異［MD＝-4.42，95%CI（-15.27，6.44），P＝0.43］；溫針灸組WOMAC指數低于西藥組［MD＝-8.29，95%CI（-9.50，-7.08），P＜0.000 01］。見圖5。

圖5 2組WOMAC骨關節炎指數比較Figure 5 Comparison of WOMAC osteoarthritis index between two groups

2.4.4 總有效率17項研究［5-19，21-22］報道治 療的總有效率，共納入1 109例患者，其中溫針灸組556例，對照組553例。異質性分析結果顯示同質性好（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效應模型。結果顯示，溫針灸治療陽虛寒凝型KOA總有效率高于其他療法［OR＝3.41，95%CI（2.27，5.13），P＜0.000 01］。見圖6。

圖6 2組總有效率比較Figure 6 Comparison of total effective rate between two groups

2.5 發表偏倚分析

以總有效率為指標繪制發表偏倚倒漏斗圖（見圖7），倒漏斗圖形分布基本對稱，各研究散點均在倒漏斗圖范圍內，提示本研究存在發表偏倚的可能性較小。

圖7 總有效率倒漏斗圖Figure 7 Inverted funnel diagram of total effective rate

2.6 溫針灸治療陽虛寒凝型KOA選穴規律研究

2.6.1 腧穴頻次分析 對納入的18個腧穴處方進行腧穴使用頻次分析，共涉及腧穴22個，腧穴總使用頻次為103次，按使用頻次依次排序，其中使用頻次＞10次的腧穴有外膝眼（犢鼻）、內膝眼、陽陵泉、足三里等穴位。見表2。

表2 腧穴選擇頻次排名（前10名）Table 2 Acupoint selection frequency ranking（top 10）

2.6.2 經絡頻次分析 納入的18個腧穴處方中所選用的22個腧穴進行經絡頻次統計，發現足陽明胃經使用頻次最高，其次為經外奇穴、足少陽膽經等。見表3。

表3 腧穴歸經分布情況Table 3 Distribution of acupoint meridian

3 討 論

KOA主要采用非藥物與藥物治療相結合的治療方法，必要時可行手術治療。非藥物治療作為KOA治療的第一步，主要包括健康教育、功法練習、針灸、理療、輔具等，其中針灸推薦級別最高，臨床研究也證明其治療KOA療效確切［1］。陽虛寒凝型KOA主要病因病機為稟賦不足或素體陽虛，筋脈失于溫煦，寒從中生，或復感風寒濕邪致四肢冷感，遇寒痛增，得熱痛減；寒性收引，經絡筋脈收縮而攣急，故屈伸不利；若寒邪挾濕，阻滯經絡關節，陽氣不得布達，則見關節酸痛重著，濕性黏滯，膠著難解，病程較長，反復發作，故在治療陽虛寒凝型KOA時要注重溫補和顧護陽氣。溫針灸同時具備了“針”和“灸”的作用，既可以加強針刺的針感，又使艾灸的溫熱效應通過針體直接作用于患處，起到溫陽補虛、疏通經絡、溫經散寒、調和氣血等作用，使正氣恢復，機體抵御外邪的能力增強，陽氣通達、經脈通利，氣血能更好地濡養四肢肌肉關節。現代研究顯示，溫針灸可以通過加快血流量和代謝量、促進積液的吸收、緩解炎癥、影響神經傳導及細胞因子釋放、減輕疼痛、延緩軟骨退變等機制起到防治KOA的作用［25］。

3.1 溫針灸能有效緩解陽虛寒凝型KOA患者癥狀體征、改善膝關節功能

目前研究溫針灸治療陽虛寒凝KOA臨床療效，多與普通針刺、電針、灸法和西藥等進行隨機對照，結果顯示溫針灸比其他方法治療陽虛寒凝型KOA更加有效，但由于對照組療法不統一、樣本量不足等，得出的結論往往缺乏說服力，循證依據不強。為了明確溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的有效性，本研究納入18篇RCTs，共包括1 209例陽虛寒凝型KOA患者，Meta分析結果顯示：溫針灸組可以改善患者膝關節疼痛、晨僵、日常活動障礙及肢冷畏寒、遇寒痛增等癥狀和體征，其臨床總有效率也高于其他療法，這證實運用溫針灸治療陽虛寒凝型KOA療效顯著。張繼偉等［26］納入12篇溫針灸治療KOA的文獻，Meta分析結果顯示，與單純針刺治療比較，溫針灸能更好地緩解KOA患者疼痛及功能障礙，但兩者總有效率相當；與電針比較，溫針灸能更快地緩解膝關節僵硬，但兩者在總有效率、降低WOMAC評分及治愈時間方面無差異，且在疼痛緩解時間上，溫針灸不及電針。這可能與溫針灸比其他針灸方法具有獨特的溫陽補虛、溫經散寒作用，更適合陽虛體質的患者，而其納入的大部分文獻采用溫針灸治療KOA時并未對患者進行辨證有關。因此，臨床運用溫針灸治療KOA時還需注重辨證論治，對患者進行個性化診療。

3.2 溫針灸治療陽虛寒凝型KOA選穴規律

本研究結果顯示，溫針灸治療陽虛寒凝型KOA主要以足陽明胃經穴、經外奇穴及足少陽膽經穴為主，多選用膝關節附近的穴位，外膝眼、內膝眼、陽陵泉等是溫針灸治療KOA選用頻次較高的主穴。內、外膝眼屬于局部取穴，溫針灸這2個穴位，使灸火之力通過針體直接作用于關節腔，更好地發揮溫經通脈的作用。陽陵泉是全身筋氣聚會之處，而膝為筋之府，故陽陵泉穴為治療膝關節疾病的要穴。

3.3 研究的局限性

經綜合分析發現本研究存在以下問題：①所有文獻未見分配隱藏及盲法的處理，欠缺嚴密謹慎的試驗設計；②不同研究選用的穴位不同，治療效果可能不一致；③部分文獻樣本量較小，且未給出樣本量的計算依據；④結局評價的時間點不盡相同，且缺乏能夠反映針灸療效的評價體系。

4 結 論

溫針灸可以有效改善陽虛寒凝型KOA患者關節疼痛及功能障礙，臨床療效較好，值得推廣。在下一步研究中，還需開展多中心、大樣本的高質量隨機對照研究，并開展針對針灸的療效評價體系相關研究，為溫針灸治療陽虛寒凝型KOA提供更可靠的證據。