蒙醫康復臨床實踐指南·腦梗死

蒙醫康復臨床實踐指南·腦梗死制定工作組

烏蘭圖雅，辛 浩，溫榮榮，敖其爾，趙永建，張兵兵，白 晶，鳳 梅，劉苗苗，孫利清，阿古拉*

內蒙古自治區國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特010065

1 范 圍

本指南規定了腦梗死的蒙醫康復臨床診療方案。經業內標準化權威專家及中醫藥標準化專家推敲論證，對指南進行修訂，形成推薦性行業標準，適用于全區及蒙古族居住的八省區。方案中明確提出腦梗死的定義、診斷、辨證治療、蒙醫傳統外治療法、康復訓練和飲食起居調護的標準，優化了相關診療技術，有助于提升蒙醫康復臨床服務能力。本標準適用于全區各級蒙中醫院及八省區蒙醫醫院的醫療、保健、科研、教育、產業和文化等領域的標準化，也適用于指導蒙醫藥行業管理、出版及國際交流等標準化工作。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1 腦梗死

腦梗死屬蒙醫“薩病”范疇，薩病是以猝然昏仆、偏癱、口眼歪斜、言語不清等癥狀為主要特征的腦部疾病。常因情緒激動、勞累、用力過度、過量飲酒等引起，多發于中老年人。主要病機為赫依偏盛，赫依與血相搏，氣滯血瘀，導致氣血運行受阻與疏通障礙，繼而損傷腦部的黑脈并引起白脈之?！X缺血、受損而致?。?］。

2.2 針刺療法（“哈特格呼”療法）

蒙醫針刺療法是在蒙醫理論指導下，用特制的針具刺入人體特定的穴位，給予刺激來治療與預防疾病的一種外治療法。常用針具主要有金針、銀針、一次性不銹鋼針灸針及傳統毫針。

2.3 放血療法（“哈那呼”療法）

放血療法是用特制的放血器切開或刺破人體淺表靜脈特定穴位，放出病血（惡血）、病氣，改善赫依血循環，起到調平寒熱、引病外除、調節整體的作用，達到治療和預防疾病的外治療法。放血器形狀主要有鐮狀、三棱針、斧形、平刃和劍形等。

2.4 拔罐療法（“掃如拉達呼”療法）

蒙醫拔罐療法是以特定的罐為工具，利用燃火、抽氣等方法排除罐內空氣，達到真空，產生負壓，使罐吸著于皮膚，造成淤血現象的治療方法，具有改善赫依、血循行，祛惡血、黃水，消腫止痛等作用，達到調整機體功能、防治疾病、引病外除的目的。罐的種類有玻璃罐、瓦罐、陶瓷罐、牛角罐、銅罐和竹罐等。根據疾?。ɑ蚧疾〔课唬┑膶嶋H情況，選用罐的大小及形狀。拔罐的方法有投火法、閃火法、貼棉法、架火法和貼紙法等［2-3］。

2.5 拔罐放血療法（“薩木掃如拉”療法）

蒙醫拔罐放血療法是拔罐療法與放血療法相結合的一種外治療法，在人體肌肉豐富、彈性較好、血管不顯露、不易找到血管的部位，用皮膚針或三棱放血器針刺數次進行放血，然后再行拔罐［4］。該療法具有清除血熱、祛惡血、燥黃水、改善赫依和血運行及鎮痛等作用。拔罐放血時常用銅罐和玻璃罐。

3 診 斷

3.1 蒙醫診斷要點

蒙醫關于腦梗死的診斷要點主要包括以下幾個方面［5］：

（1）多因大怒、過度勞累、用力過猛或過量飲酒后發病。

（2）多見于40歲以上的人群。

（3）突然出現一側臉部、手臂或下肢麻木、言語不清或不語、口舌歪斜、偏身感覺異?；虬c瘓、意識不清或意識喪失。

（4）伴有劇烈頭痛、惡心、吞咽困難、嘔吐、瞳孔不等大、呼吸深而慢、大小便失禁等癥狀。

（5）發病急驟，發病前可能有頭痛、頭暈、四肢麻木等癥狀。

（6）神經系統、眼底、腦脊液、血常規、血糖、血脂等檢查以及頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查可以提供確診的依據。

3.2 疾病類型

3.2.1 嘎拉薩病 發病突然，病情較重，發熱、面色潮紅、咽干口燥、頭痛劇烈、半身不遂、口舌歪斜、舌僵言語不利、肢體強痙拘攣、肢痛易怒、舌紅苔黃厚、脈象細弦、尿黃味重。

3.2.2 烏筍薩病 發病遲緩，病情較輕，半身麻木不遂、周身濕冷無力、面色晦暗、頭暈嗜睡、言語謇澀或不語、舌白、脈弱、尿清味淡［6］。

3.3 證候特征

主要可分為以下5個證型［7-8］：

3.3.1 赫依型 病情不穩定，反復發作。偏癱肢體常見痙攣、抽搐、麻木，以左側為多，伴有頭暈目眩、耳鳴、口齒謇澀、睡眠異常、多夢心悸、血壓不穩、變異性大、脈象虛緩、舌苔薄白、尿色發白而氣泡沫多。

3.3.2 希拉型 起病急驟，病情較重，進展迅速，預后較差。偏癱肢體疼痛以右側為主，渾身發熱、頭痛劇烈、顏面潮紅、咽干口燥、失語、頸強身熱、躁憂不寧、食欲不振、嘔吐、鼻衄，偶見嘔血、血壓升高、神志昏蒙、脈象洪弦、舌苔黃厚、尿黃味重。

3.3.3 巴達干型 發病遲緩，轉歸較慢?；紓榷喑食诰徯云c，以左側為多，身體肥胖、面色晦暗、半身麻木不遂、周身濕冷無力、言語謇澀或不語、頭暈嗜睡、記憶減退、脈象遲緩、舌苔少而薄白、尿色清如水狀。

3.3.4 琪素型 發病急聚，病情危重。右側偏癱居多，面色赤紫、食欲不振、惡心、嘔吐、鼻衄吐血、發熱、頭痛、血壓升高、失語、昏迷、舌苔黃厚、脈象大、尿赤黃。

3.3.5 協日烏素型 發病緩慢，癥狀較輕。癱瘓關節部位疼痛、腫脹、發癢，有時出現斑疹，血壓不穩、四肢厥冷、肌肉酸痛、脈象弱而滑、舌苔白而薄、尿色稍黃氣味大。

4 治 療

治療腦梗死實行辨證論治的方法，采用內服蒙藥為主，內、外治法相結合的原則，根據不同的臨床癥狀進行辨證治療［9］。治療初期以解毒、醒腦為主，后期以舒筋活脈、行通氣血為主，內服額爾敦烏日勒、嘎日迪-13味丸、薩烏日勒、新黑蘇嘎烏日勒等主方藥，辨證施加輔藥，配合引子進行辨證治療。主方劑如下：

（1）嘎日迪-13味丸 主治：寒性薩?。ê找佬汀瓦_干型、協日烏素型），用藥方法：每晚睡前9～13粒，1次／d，口服。

（2）額爾敦烏日勒 主治：熱性薩病（希拉型、琪素型），用藥方法：每次15～19粒，1次／d，口服。

（3）薩烏日勒 主治：各種類型的薩病，用藥方法：每次15～19粒，1次／d，中午或晚上口服。

（4）新黑蘇嘎烏日勒 主治：寒性薩?。ê找佬汀瓦_干型、協日烏素型）［10］，用藥方法：每次15～19粒，1次／d，口服。同時酌情配合針刺、灸療、推拿、放血、藥浴等療法。

4.1 辨證治療

根據不同臨床證候對腦梗死進行辨證治療［11］。

4.1.1 赫依型

4.1.1.1 病機 赫依偏盛，赫依血運行受阻，損傷白脈。

4.1.1.2 治法 鎮“赫依”，促赫依血運行，疏通白脈。

4.1.1.3 方藥 服用主方劑，同時酌情加服阿嘎日-8味散、阿嘎日-15味散或阿嘎日-35味散等，若睡眠異常、多夢心悸顯著者可加服安神-11味丸。

4.1.1.4 外治療法 根據病情進行油劑療法或尼如哈療法。

4.1.2 希拉型

4.1.2.1 病機 希拉熱偏盛，惡血增多，損傷白脈。

4.1.2.2 治法 抑“希拉”，清熱涼血，疏通白脈。

4.1.2.3 方藥 服用主方劑，同時酌情加服希日湯、阿拉坦阿如-5味丸、烏蘭-13味湯、古日古木-13味丸等。

4.1.2.4 外治療法 內服藥治療過程中如患者體質允許根據病情可行放血療法。失語者則取舌脈、上唇窩、十指尖微量放血。

4.1.3 巴達干型

4.1.3.1 病機 巴達干黏液增多，赫依、血運行受阻，損傷白脈。

4.1.3.2 治法 清“巴達干”黏液，清熱解表，祛寒通脈。

4.1.3.3 方藥 服用主方劑，同時酌情加服查干湯、升陽-11味丸等，也可酌情服用阿魏-7味、黨參-18味、蕓香-15味丸等。

4.1.3.4 外治療法 可配合施以艾灸和火針。

4.1.4 琪素型

4.1.4.1 病機 琪素熱偏盛，損傷白脈。

4.1.4.2 治法 清“琪素”熱，涼血明目，疏通白脈。

4.1.4.3 內治方藥 服用主方劑烏蘭-13味湯、古日古木-13味丸等。惡心嘔吐明顯者可聯用甘草-6味湯和菖蒲-4味湯；鼻出血者宜聯用琪順古日古木-8味散或給旺-13味丸；發熱頭痛劇烈者宜聯用嘎布日-3味散和胡日查-6味等丸。

4.1.4.4 外治療法 內服藥治療過程中如患者體質允許，可行放血療法。

4.1.5 協日烏素型

4.1.5.1 病機 協日烏素偏盛，損傷白脈。

4.1.5.2 治法 燥“協日烏素”，清濁生華，疏通白脈。

4.1.5.3 方藥 服用主方劑，同時酌情加服壯倫-5味湯、通拉嘎-5味丸、森登-25味散等，也可酌情聯用烏力礎-18味丸、蕓香-15味丸。

4.1.5.4 外治療法 根據病情行藥浴或拔罐療法。

4.2 蒙醫外治療法

4.2.1 針刺療法（“哈特格呼”療法） 本療法適用于赫依型和協日烏素型腦梗死［12］。取穴及操作方法如下：

4.2.1.1 頂會穴 位于前發際正中線與兩耳尖連線的交叉處，取坐位或仰臥位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.2 眉間穴 位于頭額部，兩眉毛正中間處，取坐位或仰臥位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.3 頸凹穴 頸項部后正中線上，后發際凹陷處，取坐位或俯臥位，透刺法對刺0.8～1.0寸。

4.2.1.4 耳后穴 后發際正中凹陷處旁開2.5寸處，取坐位或俯臥位，直刺0.8～1.0寸。

4.2.1.5 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸時，肩峰前下方凹陷處，取側臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.6 三角肌下穴 位于肩峰下2寸處，取側臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.7 肘外穴 位于肘橫紋外端處，取側臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.8 腕橫紋背穴 位于腕背橫紋上，中指伸肌腱的尺側凹陷處，取側臥位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.9 拇示指合穴 位于手背，第1～2掌骨之間，約平第2掌骨中點處，腕橫紋上4指，取側臥位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.10 髖穴 位于從椎尾至臀大肌量1寸處或從腎種穴向下16橫指（約12寸）處為1穴（髖眼穴），從此穴向上、向下、向左、向右各量1寸處各有1穴，與髖眼穴共為5穴，兩側共10穴，取側臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.11 大腿穴 位于大腿外側中線上，直立垂手時中指間與大腿接觸部，取側臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.12 脛穴 位于內側膝眼穴直下2.5寸處，取側臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.13 趾穴 位于足背側，第1趾骨間隙的后方凹陷處，取側臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.14 足十趾尖穴 位于足十指趾尖，取側臥位，直刺0.1～0.2寸。

注意事項：①滯針；②彎針；③斷針；④暈針；⑤腫脹；⑥刺傷重要器官；⑦轉化為熱癥；⑧轉化為寒癥。每天治療1次或隔日治療1次，10次為1個療程，可連續治療2個療程。

4.2.2 放血療法（“哈那呼”療法） 本療法適用于血、希拉偏盛型腦梗死。取穴及操作方法：

4.2.2.1 舌脈 位于舌下2條靜脈之各中部，夾舌結扎，使血管暴露，然后用矛式放血器縱行直刺，放血不得過量，止血時用消毒棉直接壓迫血管或用涼開水漱口。

4.2.2.2 耳前、后脈 位于耳竅前后各1寸處，在頸項部位結扎，用三棱式放血器直刺放血，直刺時注意勿傷及動脈和骨膜。

4.2.2.3 齒脈 位于距下頜骨角前上方0.5寸處，在頸項部位結扎，用斧式放血器縱行彈刺。

4.2.2.4 肝脈 位于尺骨鷹嘴下2寸處，坐位屈肘90°，肢體脈結扎法結扎，用矛式放血器沿縱軸側刺或用三棱式放血器直刺。

4.2.2.5 臟腑總脈 位于自肘窩內側略斜向上外行之上，肢體脈結扎法結扎，用矛式放血器沿血脈縱軸斜刺放血。

4.2.2.6 肌肉脈 位于腓腸肌內側腎脈直上1寸處，囑患者站立，在脛肌中肢體脈結扎法結扎，囑其用力踩在橫放的木板上，沿血脈縱軸用矛式放血器斜刺或針刺拔罐，注意避免傷及筋腱。

4.2.2.7 踝脈 位于由內踝正中向前上方斜量1寸處，囑患者坐于靠背椅上，用力踩橫放的木板，在比目魚肌中段略下，肢體脈結扎法結扎，用斧式放血器沿血脈縱軸彈刺放血。注意預防止血后再出血，注意避免傷及筋腱。

4.2.3 拔罐療法（“掃如拉達呼”療法） 本療法適用于各類型的腦梗死。

施罐時均取側臥位，采用閃火法進行拔罐，具體如下：用止血鉗夾住95%酒精棉球（1～2個）擰干，打火將酒精棉球點燃后，伸入銅罐底部環繞2～3圈，退出火迅速將銅罐扣在所選部位或穴位上，留罐10～15 min。取穴及操作方法如下：

4.2.3.1 肩前穴 位于腋前皺紋上端與肩前角連線正中。

4.2.3.2 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸時，肩峰前下方凹陷處。

4.2.3.3 肩上穴 位于赫依穴與肩穴連線中點上。

4.2.3.4 肩后穴 位于腋后皺紋末端與肩后角連線正中。

4.2.3.5 肩下穴 位于上臂外側，三角肌止點處。

4.2.3.6 肩胛中穴 位于肩胛區，岡下窩中央凹陷處。

4.2.3.7 三角肌下穴 位于肩峰下2寸處。

4.2.3.8 髖穴 位于從椎尾至臀大肌量1寸處或從腎種穴向下16橫指（約12寸）處為1穴（髖眼穴），從此穴向上、向下、向左、向右各量1寸處各有1穴，與髖眼穴共為5穴。

4.2.3.9 長橫紋穴 位于臀部與大腿根皺紋橫線正中和左右各1寸處。

4.2.3.10 大腿穴 位于大腿外側的中線上，直立垂手時中指間與大腿接觸部。

4.2.3.11 腘窩上穴 位于腘窩橫紋外側上1.5寸的凹陷處。

4.2.3.12 肌中穴 位于腘窩橫線正中直下5寸處腓腸肌外側。

4.2.3.13 肌下穴 位于肌中穴直下2寸處。

4.2.3.14 膝眼穴 位于髕骨下緣，髕韌帶兩側凹陷正中處。

4.2.4 拔罐放血療法（“薩木掃如拉”療法） 本療法適用于希拉型、琪素型和協日烏素型腦梗死。

4.2.4.1 取穴和體位 同拔罐療法。

4.2.4.2 操作方法 ①選定穴位或部位用碘伏消毒，先用銅罐或玻璃罐拔罐10～15 min，待局部發紅發紫、鼓起后起罐。②用棉簽蘸碘伏消毒液消毒，碘伏棉簽從拔罐處中心由內向外旋轉，均勻涂擦放血區域2遍，面積10 cm×10 cm以上，在隆起部位用皮膚針或三棱放血器快速淺刺3～5針后，再行玻璃罐或抽氣罐拔5 min。③右手扶住罐體，左手拇指或食指按壓罐口一側，待空氣進入罐內用消毒干棉球接住血水，取下火罐，起罐后繼續擦拭血污，擦拭干凈后再用碘伏消毒1次。根據病情需要，每隔2～3 d治療1次，3～7次為1個療程。針刺次數與深度，應視患者體質強弱、疾病類型和拔罐部位的大小而定。

4.2.4.3 注意事項 ①根據穴位選用大小適宜的火罐，視吸引力強弱和拔罐部位來決定治療時間。②取罐后如有水泡，用針挑破排水，涂紫藥水。③取罐時，用指腹沿罐口按壓皮膚，使空氣進罐而取，切不可用力拔罐。④拔罐針刺時排出的血、黃水，用消毒棉擦拭。⑤治療后3 d內避免洗淋浴或泡澡，以防傷口感染，切勿勞累、著涼、淋雨、劇烈運動等；忌蔥、蒜等辛辣及易引發赫依病的飲食。

5 康復訓練

康復訓練采用神經發育療法和運動再學習療法［13-14］。偏癱康復訓練順序是：從仰臥位→側臥位→坐位平衡→膝立位→跪行→站立→站立平衡→行走。按照上述訓練順序進行康復訓練，可有效避免上肢屈肌、下肢伸肌緊張，以及因下肢伸肌緊張導致的畫弧步態，從而改善平衡功能、語言及吞咽功能，抑制痙攣模式。

5.1 早期康復方法

腦梗死患者在病情穩定并且蘇醒，不伴有嚴重的合并癥、并發癥，無嚴重的精神癥狀、行為異常時，即可介入康復，但需注意康復方法的選擇。腦梗死急性期患者，以良肢位保持及定時體位變換為主。良肢位是從治療角度出發而設計的一種臨時性體位［15］，對預防或抑制痙孿模式、肩關節半脫位以及早期誘發分離運動等方面具有較好的作用。

5.2 偏癱康復訓練原則

5.2.1 良肢位訓練

5.2.1.1 仰臥位 患者頭下墊枕，頭稍偏向健側；面部朝向患側；枕頭高度要適當，不宜過高；胸椎不得出現屈曲；患肩墊起預防肩后縮；患側上肢伸展并稍外展，前臂旋后，腕部背伸，手指伸展，患肢放置于枕頭上；患側髖墊起預防后縮；患側大腿及小腿外側放置枕頭以防髖關節外展、外旋；腘窩處墊舟狀充氣墊固定，防止膝關節過伸展。

5.2.1.2 患側臥位 軀干稍向后仰，在其后方墊一枕頭，避免患側肩直接被壓在身體下，患側肩胛帶充分向前伸展，肩關節屈曲90°～130°，患肘伸展，前臂旋后，手呈背屈位且手指伸展；患髖伸展，膝關節呈輕度屈曲位。健側上肢放于體上，健腿屈曲放于枕頭上。

5.2.1.3 健側臥位 患側上肢，肩關節屈曲約90°向前伸，肘和腕關節保持自然伸展，手心向下自然伸展，上肢放置于充氣支具上，健側上肢無要求；患側髖、膝關節屈曲，置于身體前面的充氣支具上；健側膝關節微屈，在軀干后方放置一枕頭，使軀干呈放松狀態。

5.2.1.4 長坐位 頭部直立；軀干背后墊枕頭，保持軀干伸展；髖關節盡量保持90°屈曲，質量均勻分布于臀部兩側；雙手交叉放于床前桌上或枕頭上，高度要適當。

5.2.1.5 輪椅坐姿方法 輪椅的靠背處墊一塊木板，促進軀干保持伸展；患者雙手前伸，肘放在桌上或小桌板上，轉移雙手正確姿勢；臀部盡量要靠近輪椅靠背的方向，以預防因身體下滑導致的不良姿勢，造成下肢伸肌張力過高。雙足平放地或平凳上。

5.2.2 仰臥起坐訓練

5.2.2.1 從仰臥位到健側臥位 健側足從患側小腿插入，沿著患側小腿下滑至跟腱處，使健足置于患足下方。Bobath握手（雙手指交叉相握，患側拇指在上），健側上肢帶動患側上肢上舉90°，然后左右擺動，擺動幅度逐漸加大，利用軀干的旋轉和上肢擺動的慣性向健側翻身。

5.2.2.2 由臥位從健側坐起 健手握住患手，健側下肢插到患側下肢，健側下肢將患側下肢移至床邊垂下，身體轉向患側，健手松開患手，頸部前屈，軀干向健側旋轉，先健肘支撐后健手支撐，慢慢坐起。

5.2.2.3 由仰臥位自主向患側翻身 患者應先將健側下肢向外側伸，并使膝屈曲立起，然后健足用力蹬床鋪，患者在抬頭、頸前屈及叉開腿的同時轉上半身，完成向患側翻身。

5.2.2.4 由臥位從患側坐起 患者患側臥位，雙腿遠端垂于床邊，開始時，需要治療師將患腿置于床邊，然后健側上肢向前橫過身體，同時旋轉軀干，健手推床以支撐上身，并擺動雙腿，完成床邊坐位。比健側坐起難度稍大，但對患者來說是更好的訓練方法。

5.2.2.5 從仰臥位到床邊坐位 治療師站立于患者健側，患者健足置于患足下方，患側手放于輔助者的肩上，輔助者扶起患側肩，患者利用健側肘撐起上身，利用健側下肢將雙下肢放于床下，伸展肘關節以完成坐起動作。

5.2.3 坐位平衡訓練

5.2.3.1 輔助／維持坐位平衡訓練 治療師位于患者前面，一手扶持患者L4、L5部位，以輔助患者腰部伸展。另一手置于患者胸前，使患者軀干保持穩定。如患者伴有肩后撤，可將放置于胸前的輔助手換到患側肩上，使患者軀干姿勢得到控制。在患者面前放置姿勢矯正鏡，幫助患者維持正確的姿勢，體會姿勢控制的感覺。

5.2.3.2 坐位重心側屈、前屈訓練 治療師跪或坐于患者前方，雙手扶持患者的髂前上棘，患者軀干保持直立，防止前后傾運動，雙側足放于地面固定。如果患者前傾過度，治療師用頭部頂住患者的胸骨，協助患者穩定軀干，待患者熟悉動作要領后，減少輔助量。治療師一手扶持患者的一側腰部，一側扶持軀干或上肢協助患者完成骨盆左右傾運動，或雙手前后控制，完成骨盆的前后傾運動。

5.2.3.3 患側上肢負重訓練 患者坐于治療床上，治療師站在治療床前，一手扶持患側上肢進行誘導，另一手扶持肩部，患者身體向患側傾斜直至肘關節支撐在治療床上面，然后用自己的力量返回端坐位。

5.2.4 膝立位訓練

5.2.4.1 直跪（雙膝跪） 又稱雙膝立位。患者跪立于肋木前，雙手握著肋木保持身體的穩定，治療師在后方，雙手扶持患者的兩側髖腰部或一手托住臀部，一手抵住胸部，使髖部充分伸展，臀部不要蹲坐在雙腿上，雙膝距離一定要和肩同寬，協助控制骨盆，調整姿勢，維持正確姿勢情況下逐漸放開雙手。

5.2.4.2 半跪（單膝跪） 又稱單膝立位。在直跪的基礎上，一條腿髖關節屈曲呈90°，膝關節屈曲呈90°，并用腳掌著地，另一條腿保持原來姿勢。治療師控制患者的雙肩，用膝關節調整患者的骨盆位置，使其髖關節充分伸展，軀干保持正直。

5.2.5 跪行訓練 ①由慢到快跪行。②由直線到曲線、側行訓練。練習跪位步行，治療師雙手控制患者肩部，使軀干出現正常的旋轉，注意髖關節要充分伸展，骨盆與雙肩向相反的方向旋轉。

5.2.6 由坐到站立訓練

5.2.6.1 軀干伸展前傾訓練 治療師把一只足放于患者前方的凳子上，患者坐位，上肢肘關節伸展，肩關節屈曲，前臂放在治療師腿上，治療師一手控制患者軀干使其保持伸展，另一手在胸骨部控制，利用下肢外展誘發患者軀干前傾?；颊咄瓿闪鲿硶r，可令其雙上肢自然下垂，保持軀干前傾的基礎上，誘發膝關節向前移動，加大踝關節背屈角度。

5.2.6.2 正確的站起方法 站起時，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過腳尖，髖膝伸展，身體站起。

5.2.6.3 增加訓練動作難度 包括從不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。

5.2.7 立位平衡訓練

5.2.7.1 髖、膝關節的屈伸訓練 患者直立站立，雙腳與肩同寬，雙足水平，治療師站于患者前方偏患側，令患者保持軀干伸展，雙下肢進行屈曲、伸展運動。

5.2.7.2 身體重心前后移動訓練 患者在平行杠內保持站立姿勢和雙下肢重心轉移。將平衡板置于平行杠內，患者和治療師均站于板上，治療師雙手調整患者的立位姿勢，然后用雙足緩慢地搖動平衡板，破壞其平衡，從而訓練患者重心前后移動。

5.2.7.3 患側下肢負重支撐訓練 患者雙膝關節輕度屈曲，重心移向患側，治療師坐在患者前面偏患側，用膝關節頂住患側下肢外側。一手協助患者髖關節伸展，另一手刺激腹肌，提高其緊張度。患者健側足底抵于患側膝關節內側，然后進行患側髖關節外展、外旋、內收、內旋運動。

5.2.7.4 增加動作復雜性訓練 患者雙手分開，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手重疊協助握棒動作，并使腕關節保持背伸位。治療師一腳放在球上，患者單腿站立，另一只腳放在球上，隨球運動。

5.2.8 步行訓練

5.2.8.1 站立相訓練 ①站立伸髖訓練：治療師一手置于患者胸部維持身體的平衡，另一手將患者下肢的膝關節屈曲，待姿勢正確后，讓患者自己慢慢控制放下患足，使足尖于健側足后方著地。患者完成此動作困難時，也可用一手控制軀干穩定，另一手協助患足按規定動作要領慢慢著地。②站立膝關節小范圍的屈伸訓練：患者直立站立，治療師一手置于患側髕骨處，另一手置于腘窩處，患者膝關節主動屈曲伸展運動?；颊咄瓿纱藙幼骼щy時，治療師輔助完成。③踏步訓練：患者直立站立于肋木前，雙手握住肋木維持軀干穩定，完成踏步動作，動作不宜過快?；颊咄瓿衫щy時，此動作改成膝關節輕度屈曲，足跟離地，足尖接觸地面即可。④骨盆水平前移訓練：患者患腿在前，健腿在后站立于平行杠內，雙手握住平行杠，保持軀干伸展。治療師雙手置于患者兩側髂前上棘，誘導骨盆水平向前運動。

5.2.8.2 擺動相訓練 ①誘發擺動相訓練：治療師一手置于胸骨下段，另一手置于背部大約相同高度位置雙手固定患者胸廓，手指向上用力提拉并與步行頻率一致，將身體向前方誘導，誘發出患側下肢的擺動相。②向患側橫向邁步訓練：治療師立于患側，一手置于患側腋窩，使患側軀干伸展，另一手置于健側骨盆，使患者重心移向患肢，然后令患者健側下肢從患肢前方橫向邁出。③向健側橫向邁步訓練：治療師一手置于患側骨盆，另一手放在健側肩部，位于肩部的手調整軀干的姿勢，位于骨盆的手協助身體重心的轉移。令患側下肢在健側下肢前方橫向邁步，邁出的患足要與健側足平行（足尖方向一致）。

5.2.8.3 行走訓練 ①控制雙肩步行訓練：治療師位于患者后方，雙手輕輕搭在患者雙肩上（拇指在后），當患肢處于支撐相，健側下肢邁步時，在足跟著地前健側肩胛骨向后方旋轉，可以防止患側足外旋。當患側處于擺動相時，治療師誘發患者雙上肢呈對角線擺動，雙側上肢有節律的擺動可導致軀干旋轉，對正常步態的誘發有明顯效果。②控制骨盆步行訓練：治療師雙手置于患者骨盆兩側，用拇指抵在臀部，使髖關節伸展，骨盆后傾。在健側下肢處于擺動相時，治療師協助患者將體質量轉移到患足上，防止膝關節過伸，并維持患側支撐相穩定。當患側下肢處于擺動相時，髖、膝關節放松，足跟向內側傾斜（髖關節外旋），治療師將患側骨盆向前下方加壓，防止骨盆上抬，并協助其向前方旋轉。③沿直線步行訓練：用膠帶在地上標出一條直線，治療師站在患側促使髖關節運動，一手拇指從后方放在患側股骨頭上，協助髖關節伸展及外旋，另一手放在對側骨盆處，穩定患者并協助其把健腿正確地放在前面，患者沿此線步行，伴髖外旋，要求足落地時足弓踏在線上。④健手拍球步行：患者用健手拍球然后再接住步行，讓其掌握球彈跳的時間，正好在擺動相末期患足著地時球也落地，球彈起來時，健側向前邁步，足跟著地時再接住球。⑤扶杖步行：使用手杖時，先伸出手杖，再邁出患側足，最后邁出健側足的步行方式。根據訓練時健側邁步大小分為后型、并列型和前型。后型：健側足邁出的步幅較小，健側足落地后足尖在患側足尖之后。并列型：健側足落地后足尖與患側足尖在一條橫線上。前型：健側足邁出的步幅較大，健側足落地后足尖超過患側足尖。一般初期訓練時，可按后型、并列型、前型的順序進行訓練。⑥健側上，患側下：上樓梯時，健腿先邁上一個臺階，然后患腿跟上；下樓梯時，患腿先邁下一個臺階，然后健腿跟上邁下同一臺階。此訓練方法對髖關節伸展有促進作用。⑦患側上，健側下：上樓梯時，患腿先邁上一個臺階，然后健腿跟上；下樓梯時，健腿先邁下一個臺階，然后患腿跟上邁下同一臺階。此訓練方法可增加膝關節穩定性，改善膝過伸。

對于意識不清或不能進行自我運動者，為預防關節攣縮和促進運動功能改善，應進行被動關節活動度維持訓練［16］。對于意識清醒并可以配合的患者，可在康復治療師的指導下，逐步進行體位變化的適應性訓練、平衡反應誘發訓練及抑制肢體痙攣的訓練等。

6 飲食起居調護

根據疾病急性期和恢復期的不同情況進行飲食起居調護［17-18］。

6.1 急性期

神志清楚無吞咽障礙者，應予營養豐富、易消化食物；意識障礙無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼飲食或通過靜脈輸液維持營養，避免吸入性肺炎，或引起窒息；在拔出鼻飼管后應注意喂食方法，體位應取45°半臥位或側臥位，以湯勺喂糊狀飲食，喂食中嗆咳時應拍背；有意識障礙的患者宜采用側臥位，頭稍前曲；注意患者良肢位的保持，病情穩定后輔助患者被動活動，而后逐漸增加活動量。

6.2 恢復期

6.2.1 飲食調理 飲食要清淡、低鹽、易消化，避免油膩、肥甘之品。戒煙限酒、多吃水果和新鮮蔬菜等維生素和微量元素高的食物，保持大便通暢。

6.2.2 生活起居 勿過勞、規律生活、適當鍛煉、勞逸結合、避風寒。指導正確的臥、坐、站、走姿態，糾正錯誤的功能鍛煉。

6.2.3 心理調攝 幫助患者保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心，耐心細致向患者講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。

6.2.4 預防 加強二級和三級預防健康教育，若患者出現眩暈、頭痛、驟然間性視物不清、言語不利、手足麻木無力、口角流涎等視為薩病先兆，應及時診治，避免發展為薩病。