指端皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復的治療方法與體會

魏振強

（上海市松江區泗涇醫院 上海 201601）

手是人類生活和從事生產的最重要器官之一，隨著機械現代化、工業以及農業的發展手外傷屢見不鮮，手指皮膚軟組織缺損后神經、骨及肌腱外露，如不能及時覆蓋修復，后期會出現創面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發癥。以往常簡單行殘端修整手術治療?，F隨著醫療技術的提高以及人們生活條件的提高，人們對手指的功能及美觀要求越來越高，對于該類患者皮瓣修復手術不失為一種合適的治療選擇。而選取指固有動脈逆行導狀皮瓣及指背筋膜逆行導狀皮瓣修復患指創面術式簡單[1]，方法易于掌握，血運可靠，術后皮瓣美觀，患指功能良好，而且修復后的皮瓣耐壓、耐寒、耐熱、耐磨，即保留了患指長度，又可恢復患指的功能。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2019年10月—2020年7月收治的40例指端皮膚軟組織缺損患者為研究對象，其中女20例，男20例；年齡20～65歲，平均年齡31歲；切割傷20例，壓榨傷20例，伴甲床缺損及末節指骨骨折部分缺損9例，10例伴有肌腱斷裂，其中3例于屈肌腱止點斷裂（一期行屈肌腱止點重建，吻合斷裂肌腱）；40例患者均于急診清創后行皮瓣修復手術治療。

1.2 方法

1.2.1指固有動脈逆行導狀皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損 （1）麻醉起效后，患肢置止血帶，患指創面仔細清創，一期吻合斷裂肌腱，咬骨鉗咬除指端部分外露指骨，如患指有甲床殘留，其殘端指骨修整至略低于甲床斷端，以防止皮瓣成活數月后，部分因皮瓣萎縮導致殘端再次骨外露，結扎指端指動脈斷端。（2）于患指指根部設計皮瓣（中環指于尺、橈側設計皮瓣均可，食指一般于尺側設計皮瓣，小指于橈側設計皮瓣），用美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，以指固有動脈走行為軸線，旋轉點為遠指間關節近端0.5 cm處，沿皮瓣背側向掌側切開皮瓣，深至筋膜層，銳性分離至掌側，探及指固有神經及指固有動脈，夾閉指固有動脈近端松止血帶見患指血運正常，于指固有動脈近端給以結扎并切斷，保護好指固有神經，將指固有動脈包含于皮瓣內自患指近端至遠端銳性分離直至旋轉點。切取皮瓣過程中需注意：皮瓣的側方禁止超過手指掌側及背側方中線（易導致因皮瓣過大而缺血壞死，如肌腱外露必須保留肌腱腱膜組織，否則如果皮瓣供區面積足夠大需要植皮易導致移植皮片壞死，或即使成活易發生皮膚與肌腱粘連，影響患指功能）[2]。（3）將所切取島狀皮瓣翻轉覆蓋患指指端創面，于創緣間斷減張縫合數針，絲線縫合余創口。（4）如皮瓣供區創面足夠大不能一期縫合閉合術口，可于同側前臂內側切取適量皮片，絲線縫合皮片供區，修整皮片縫合于患指皮瓣供區，留置長線打包加壓包扎。（5）如患者患指無骨折及無肌腱損傷，患者術后即可馬上恢復功能鍛煉。術后10 d可拆除植皮加壓包觀察植皮皮片成活情況，術后14 d拆除縫線（圖1）。

圖1 術后14 d拆除縫線病例資料

1.2.2指背筋膜逆行導狀皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損 （1）麻醉起效后，患者平臥于手術臺，患肢置止血帶，患指創面仔細清創，反復沖洗創面，一期吻合斷裂肌腱，咬骨鉗咬除部分外露指骨，如患指有甲床殘留，其殘端指骨修整至略低于甲床斷端，以防止皮瓣成活數月后，部分因皮瓣萎縮導致殘端再次骨外露，結扎指端指動脈斷端。（2）一般于患指近節背側設計皮瓣，用美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，依次切開皮膚、皮下組織，直至伸肌腱腱膜，自患指近端至遠端銳性分離直至遠指間關節近端0.5 cm以內。切取皮瓣過程中需注意：皮瓣近、遠端均不要超過指間關節（術口愈合后易致指間關節活動受限）；皮瓣兩側方均不要超過手指側方中線（易導致皮瓣壞死，必須保留伸肌腱腱膜組織，否則所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區時易致皮瓣供區移植覆蓋皮片壞死，或即使成活易發生皮膚與肌腱粘連，影響手指功能）；指背筋膜瓣蒂部一般不少于1 cm寬，以防止因筋膜瓣蒂部過窄影響皮瓣血運，從而導致皮瓣缺血壞死[3-4]。（3）將所切取的指背筋膜島狀皮瓣翻轉覆蓋患指指端創面，于創緣間斷減張縫合數針，絲線縫合余術口。（4）如患指所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區時，于同側前臂內側以手術刀切取適量皮片，間斷縫合取皮區術口，修整皮片縫合于皮瓣供區，留置長線打包加壓包扎。（5）如患者患指無骨折及無肌腱損傷，患者術后即可馬上恢復功能鍛煉。術后10 d可拆除植皮加壓包以觀察植皮皮片成活情況，術后2周拆除縫線（如圖2所示）。

圖2 術后2周拆除縫線病例資料

2.結果

40例指端皮膚軟組織缺損病例，均于急診清創后行皮瓣修復術治療。皮瓣均成活，術后隨訪皮瓣外形良好，質地柔軟，不臃腫，皮瓣顏色與周圍皮膚無顯著差異，供區創面愈合良好，患指功能無明顯影響。

3.討論

雙手是健康人群完成日常工作和生活的最重要器官。隨著機械現代化、工業以及農業的發展手外傷屢見不鮮，手指皮膚軟組織缺損后神經、骨及肌腱外露，如不能及時覆蓋修復，后期會出現創面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發癥。以往由于醫療技術落后常簡單行殘端修整手術治療，雖然手術創傷小，恢復時間快，但其導致的患指短縮即影響患指美觀，又影響患指功能，同時所造成的患指部分缺失又是其一生的遺憾。現隨著醫療技術的提高以及人們生活條件的提高，人們對手指的功能及美觀要求越來越高，對于該類患者皮瓣修復手術不失為一種合適的治療選擇。

可以選取修復的皮瓣較多，如：鎖骨下皮瓣，指背筋膜逆行島狀皮瓣，腹股溝皮瓣、魚際皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣、腹部隨意皮瓣、各種游離皮瓣等[5]，但考慮到患者術后的舒適性、患指局部美觀以及是否利于患者術后患指早日功能鍛煉，對于指端皮膚軟組織缺損，可以采取指固有動脈逆行島狀皮瓣和指背筋膜逆行島狀皮瓣進行手術治療。指固有動脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣具有手術操作難度小，皮瓣易成活，術后患指功能及外觀均較滿意等特點。

綜上所述，對于指端皮膚軟組織缺損患者，指固有動脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣修復不失為行之有效的皮瓣修復手段。手術操作難度小，皮瓣血運可靠，術后皮瓣易成活，皮瓣外形良好，質地柔軟，不臃腫，皮瓣顏色與周圍皮膚無顯著差異，供區創面愈合良好，患指功能無明顯影響，適合于基層醫院開展應用。