腦卒中患者營養(yǎng)評估及護(hù)理研究進(jìn)展

吳海燕

（欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣西 欽州 535000）

腦卒中是臨床常見的急性腦損傷疾病，多因血管狹窄而誘發(fā)出血或阻塞。腦卒中患者易引發(fā)吞咽障礙，并可見水或營養(yǎng)物質(zhì)的攝取障礙，加之胃腸功能紊亂可能會導(dǎo)致消化及吸收異常，加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[1]。常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于保護(hù)腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)內(nèi)霉素移位，但可能會誘發(fā)降低營養(yǎng)支持的情況，包括腹脹、反流、誤吸等，因此如何對腦卒中患者提供有效營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)是臨床始終探討的重要問題。NRS 2002是目前國際范圍內(nèi)廣泛運用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，其作為一項具備循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的營養(yǎng)篩查體系，可綜合評估腦卒中患者的身體情況、營養(yǎng)狀態(tài)以及疾病嚴(yán)重程度等，前瞻性預(yù)估患者的身體風(fēng)險，為臨床提供提供潛在的營養(yǎng)危機預(yù)警[2]。基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化營養(yǎng)支持及護(hù)理干預(yù)能夠根據(jù)患者的實際病情與營養(yǎng)需求，利用合理渠道有效補充患者所需攝入的營養(yǎng)成分，促使患者胃腸功能及時恢復(fù)至正常狀態(tài)，盡早康復(fù)，減少腦組織損傷[3]。現(xiàn)針對腦卒中患者營養(yǎng)評估及護(hù)理研究進(jìn)行以下綜述。

1.腦卒中的營養(yǎng)評估

營養(yǎng)風(fēng)險主要指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)及代謝情況而引發(fā)的疾病，或術(shù)后發(fā)生相關(guān)臨床結(jié)局的機會，是產(chǎn)生和營養(yǎng)因素相關(guān)的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會建議將NRS 2002作為住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，其基于高強度的循證醫(yī)學(xué)，具有無創(chuàng)、易于操作、無醫(yī)療耗費等優(yōu)勢[4]。該量表不僅涵蓋了適用于社區(qū)群體的營養(yǎng)風(fēng)險篩查MUST量表的組成內(nèi)容，同時涉及了體現(xiàn)營養(yǎng)需求量增加疾病嚴(yán)重情況的分級標(biāo)準(zhǔn)，支持前瞻性動態(tài)評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化特征。但NRS 2002主要預(yù)測和營養(yǎng)有關(guān)的預(yù)后情況、評定營養(yǎng)干預(yù)療效，并非運用于診斷營養(yǎng)不良。MNA則普遍應(yīng)用在老年人群的營養(yǎng)評估中，有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人群的MNA分值和傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)之間存在較好的線性相關(guān)性[5]。不過MNA中包含了自主評估內(nèi)容,部分項目屬于定性問題，其結(jié)果可信度較低。SGA早期可作為手術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)評價以及術(shù)后感染預(yù)判的工具，之后逐步運用于腫瘤或老年患者中，但SGA中存在一定的主觀因素，可能會產(chǎn)生認(rèn)知偏差，其結(jié)果準(zhǔn)確性相對較低[6]。

2.腦卒中患者的營養(yǎng)護(hù)理

2.1 健康教育

腦卒中患者可能需長期臥床或經(jīng)胃管進(jìn)食，易加重心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)焦慮、抑郁等不良心理，因此在進(jìn)行護(hù)理操作前需耐心聆聽患者需求，通過輕柔溫和的語言和患者焦慮，同時每周定期組織患者了解腦卒中的發(fā)病機制、營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素及護(hù)理措施等，以床旁宣教或PPT形式進(jìn)行講解，并結(jié)合患者的接受情況通過面對面提問或是問卷采集或的方式評估[7]。此外在患者出院時還可為患者及家屬介紹正確的家庭緊急處理手段，以免因不當(dāng)操作而影響及時治療。

2.2 早期營養(yǎng)支持護(hù)理

有研究表示，若腦卒中患者營養(yǎng)不良，則其出現(xiàn)壓瘡、胃腸道出血、肺部炎癥等并發(fā)癥的風(fēng)險將更顯著，因此護(hù)理人員需重視并不斷完善早期營養(yǎng)支持工作。在一項早期營養(yǎng)支持護(hù)理研究中，要求護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征，確保其呼吸道保持暢通，充分清除患者咽喉處的痰液等分泌物，若有需要可行吸痰處理；在進(jìn)行鼻飼時指導(dǎo)患者行左仰臥位，采取大小適宜的鼻飼管，尤其應(yīng)避免管徑過細(xì)，以防出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，在鼻飼過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，于患者鼻腔內(nèi)涂抹油膏，促使鼻腔內(nèi)維持潤滑狀態(tài)，以免鼻黏膜損傷[8]；其次，鼻飼營養(yǎng)可根據(jù)“濃度從低至高，速度從慢至快，體積由少至多”的原則，例如在第1天予以鼻飼全量50%的營養(yǎng)液，調(diào)節(jié)速度至20～30 mL/h，若未見任何不良反應(yīng)，可于第2天逐步增長營養(yǎng)液用量;每4h檢查1次胃內(nèi)殘留量，如果殘余量超出150 mL，則需停止輸注同時盡快抽走[9]；在鼻飼后1 h內(nèi)，為預(yù)防胃內(nèi)物質(zhì)誤吸或反流，應(yīng)防止進(jìn)行吸痰處理等刺激性操作，優(yōu)化口腔清潔管理，以免真菌、細(xì)菌等微生物增殖而誘發(fā)感染；監(jiān)測患者鼻飼后是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，觀察其血糖變化情況，結(jié)合個體差異適度調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)劑用量，保障患者隨機血糖＜11.0 mmol/L。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行早期營養(yǎng)支持干預(yù)可促進(jìn)調(diào)節(jié)腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)各項免疫功能指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)有所增長,且有利于預(yù)后[10]。

2.3 吞咽訓(xùn)練

吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練是結(jié)合患者吞咽障礙部位予以針對性吞咽功能調(diào)節(jié)，為攝食訓(xùn)練打造良好基礎(chǔ)。程姐和張遠(yuǎn)玲[11]基于NRS 2002營養(yǎng)評估改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)。在進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練前為患者介紹訓(xùn)練的主要目的與作用，提高其配合度，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋了吸吮訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練、味覺刺激、發(fā)音訓(xùn)練、舌部運動、咽部冷刺激、深呼吸有效咳嗽等內(nèi)容；在鍛煉過程應(yīng)結(jié)合相應(yīng)膳食方案的調(diào)整及時跟進(jìn)鍛煉項目。此外，在攝食功能訓(xùn)練時應(yīng)結(jié)合患者的實際病情和膳食計劃明確訓(xùn)練方案，并根據(jù)腦卒中患者的吞咽障礙程度加以訓(xùn)練，引導(dǎo)有條件的患者行坐姿，對于無條件的患者則可將床頭部升高45°進(jìn)行訓(xùn)練，并且從慢速、少量開始進(jìn)食，進(jìn)食過程中引導(dǎo)患者由健側(cè)喂食，食物處于舌根下激發(fā)吞咽反射后將咽下食物，在確定咽下后完成數(shù)次吞咽動作，之后進(jìn)食第二口食物，在這個期間避免和患者溝通，預(yù)防胃內(nèi)容物反流[12-13]。

2.4 調(diào)節(jié)輸注溫度及速度

在進(jìn)行溫度管理時，在輸入腸內(nèi)營養(yǎng)劑輸入時保持溫度至37 ℃，防止溫度偏高或偏低而引發(fā)不良刺激，同時可借助恒溫加熱器維持恒定溫度[14-15]。其次，護(hù)理人員需依據(jù)腦卒中患者的機體體質(zhì)和實際狀況適當(dāng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)劑輸入速度，嚴(yán)格監(jiān)測患者有無出現(xiàn)惡心、腹脹、反流等不適，若發(fā)生這類情況需立即降低速度或停止，在臨床癥狀緩解或消退后再行輸入[16-17]。護(hù)理人員需詳細(xì)記錄營養(yǎng)劑的輸入速率、輸入起止時間、輸入量、24 h總輸入量等。

綜上所述，基于NRS 2002營養(yǎng)評估對腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況分析，并以此為依據(jù)為其制定具有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、人性化的護(hù)理干預(yù)對策，有利于保障患者獲得均衡的營養(yǎng)攝入。通過健康教育能夠促進(jìn)改善患者的不良心理狀態(tài)，增強患者治療依從性；吞咽功能訓(xùn)練與攝食訓(xùn)練可加強患者腦卒中后吞咽有關(guān)器官功能的協(xié)調(diào)性，改善其營養(yǎng)食品攝取，預(yù)防出現(xiàn)肺炎或誤吸等情況；嚴(yán)格調(diào)節(jié)輸注溫度及速度，以預(yù)防發(fā)生惡心、反流等不適。通過個體化護(hù)理干預(yù)措施，能夠更好減少患者的營養(yǎng)風(fēng)險，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，改善疾病預(yù)后。