頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用HRCMRI評價頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的效果分析

樊繼軍，馬 彥

（石嘴山市第一人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753200）

頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性和形成動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要病因之一。高分辨頸動脈磁共振成像（HRCMRI）是近年來評價斑塊易損性最熱門的方法[1]；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)并且能獲取完整的粥樣斑塊。筆者對41例行CEA的患者，術(shù)前行HRCMRI判定斑塊穩(wěn)定性并指導(dǎo)手術(shù)操作，術(shù)后再與病理結(jié)果對比分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月—2020年8月術(shù)前行HRCMRI評估斑塊性質(zhì)的CEA患者41例，男性35例（85.4%），女 性6例（14.6%）；年 齡43～79歲，平 均 年 齡（60±7.1）歲；左側(cè)CEA患者21例（51.2%），右側(cè)者20（48.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～80歲；（2）在我院接受檢查，并進(jìn)行手術(shù)治療；（3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意志不清、精神障礙患者；（2）心腦血管疾病患者；（3）嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 方法

（1）HRCMRI檢查：飛利浦3.0T超導(dǎo)磁共振行頸動脈T1WI、T2WI常規(guī)序列檢查外加做血管成像（3D-TOF）、T1加權(quán)像增強（CET1WI）、質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）。以胸鎖乳突肌作為參照物，HRCMRI檢查斑塊內(nèi)各種成分信號特點如下：①鈣化斑塊在全部序列均顯示為低信號。②脂質(zhì)核斑塊未發(fā)生出血時，在3D-TOF和T1WI上為等信號或低信號，T1WI為低信號，T2WI為高信號或等信號，PDWI為等信號。③纖維帽發(fā)生破裂時在與管腔交界處3D-TOF為高信號，顯影為低信號的序列是T1WI、CET1WI、T2WI及PDWI。④有內(nèi)出血斑塊則表現(xiàn)為高信號的序列有：T1WI、PDWI、3D-TOF,CET1WI上顯示高信號或等信號。斑塊為均一等或低信號判定為穩(wěn)定斑塊；信號提示斑塊內(nèi)有出血、血栓、纖維帽破裂、潰瘍等判定為不穩(wěn)定斑塊[2]。（2）CEA手術(shù)適應(yīng)證：頸動脈CTA或DSA影像學(xué)檢查提示：癥狀性患者，狹窄程度≥50%，或無癥狀性患者，狹窄程度≥70%，且未閉塞；禁忌證：高齡、凝血功能、心臟功能等情況較差不能耐受全麻及低血壓者。所有患者均采用全麻、經(jīng)典式內(nèi)膜切除。對HRCMRI提示不穩(wěn)定斑塊的患者從體位擺放、消毒、組織分離到暴露血管、動脈阻斷、斑塊切除更加輕柔，仔細(xì)，避免血栓或斑塊脫落。（3）病理學(xué)檢查：經(jīng)CEA后切除的斑塊均行病理檢查。首先在斑塊前壁沿縱軸方向剖開，觀察內(nèi)膜及血管腔情況；再垂直于縱軸方向，以4 mm厚度切成斑塊環(huán)，分別從各個角度觀察。內(nèi)膜表面光滑無潰瘍、出血，斑塊質(zhì)地略硬、非偏心性，初步判定為穩(wěn)定性，否則為不穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

標(biāo)本石蠟包埋后行HE染色，在光鏡下進(jìn)一步觀察。以美國心臟協(xié)會公布的分類方法[3]：Ⅰ型：病變早期，可見較少的泡沫細(xì)胞；Ⅱ型：脂紋，即為多層泡沫細(xì)胞形成的脂質(zhì)條紋；Ⅲ型：粥樣病變前期，細(xì)胞外出現(xiàn)脂滴；Ⅳ型：大量細(xì)胞外脂核演變?yōu)橹鄻幼儯虎跣停褐鄻幼儼l(fā)生纖維化；VI型：在前一型的基礎(chǔ)上有斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血、血栓形成；ⅤⅡ型：斑塊鈣化；ⅤⅢ型：不含脂核或壞死核的纖維化斑塊。Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型為不穩(wěn)定斑塊，即易損斑塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 HRCMRI檢查、CEA結(jié)果

術(shù)前經(jīng)HRCMRI檢查的結(jié)果得出：穩(wěn)定性斑塊10例，不穩(wěn)定性斑塊31例，其中纖維帽破裂伴有潰瘍17例、斑塊內(nèi)出血伴有血栓形成14例。病理組織學(xué)結(jié)果得出：斑塊類型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型均0例、Ⅳ型6例、Ⅴ型11例、Ⅵ型14例、Ⅶ型8例、Ⅷ型2例。檢查后對符合手術(shù)要求的患者進(jìn)行CEA手術(shù)，并且41例CEA手術(shù)均成功，斑塊切除完整。術(shù)后無腦梗死、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 HRCMRI檢查結(jié)果和病理結(jié)果比較

判定斑塊穩(wěn)定性以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比得出HRCMRI檢查靈敏度為93.5%，特異度為80.0%，準(zhǔn)確性為90.2%。對兩種檢查結(jié)果一致性的統(tǒng)計檢驗（Kappa檢驗，Kappa=0.735），為有高度一致性。另用χ2檢驗得出結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.25，P＞0.05），不拒絕H0。說明HRCMRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果一致性較高，見表1。

表1 HRCMRI和病理穩(wěn)定性情況（例）

3.討論

缺血性腦卒中，占總腦卒中的70%～75%，動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是其重要原因之一[4]。臨床診斷中，常將不穩(wěn)定性斑塊的形成作為缺血性腦卒中反復(fù)發(fā)作的原因之一。為了做好斑塊穩(wěn)定性的評估、檢查工作，過往常使用回聲類型對斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行評測。其中，低回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊。研究頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，可以為外科治療提供指導(dǎo)和依據(jù)。如果能在外科手術(shù)前準(zhǔn)確評價斑塊的易損性將會極大地提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險。近些年HRCMRI在評判頸動脈粥樣硬化斑塊的價值越來越受重視。本文41例患者在HRCMRI檢查中發(fā)現(xiàn)10例穩(wěn)定性斑塊在全部序列中均顯示為均勻一致的低信號或等信號，特點鮮明，與術(shù)后病理結(jié)果一致。斑塊大體標(biāo)本質(zhì)地韌、顏色灰白，內(nèi)膜表面光滑無潰瘍、出血，非偏心性。其余31例在HRCMRI檢查中斑塊內(nèi)出血伴有血栓形成14例，在T1WI,PDWI表現(xiàn)為高信號，在3D-TOF, CET1WI上顯示高信號或等信號。纖維帽破裂伴有潰瘍17例，特點為：纖維帽發(fā)生破裂與管腔交界處3D-TOF為高信號，在T1WI,CET1WI,T2WI及PDWI斑塊顯影為等、低不均一信號，潰瘍區(qū)與胸鎖乳突肌信號相似，潰瘍底面信號高低不均一。術(shù)后病理顯示：大體標(biāo)本質(zhì)地松軟或軟硬相間，纖維帽破裂部位和潰瘍面形態(tài)鮮明，但是出血、血栓、脂質(zhì)顆粒體積和數(shù)量較預(yù)期判斷少，反復(fù)觀看術(shù)后手術(shù)錄像后發(fā)現(xiàn)其原因是部分出血、血栓、脂質(zhì)顆粒在術(shù)中鹽水沖擊下脫離斑塊后被吸引器吸走所致。病理分型為Ⅳ型，Ⅴ型，VI型為不穩(wěn)定斑塊，與HRCMRI檢查判定結(jié)果高度一致。無Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病理斑塊是因為此類斑塊均處于病變早期，尚未造成血管腔狹窄或腦卒中事件，不在此研究篩查范圍內(nèi)。本研究以病理學(xué)結(jié)果視為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)HRCMRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果一致性較高。

從不穩(wěn)定性斑塊所造成的影響來看，該類型斑塊具有易損傷、易惡化的特點，嚴(yán)重影響患者的病情。在臨床中，常有患者的不穩(wěn)定性斑塊破潰形成潰瘍、繼發(fā)血栓，再經(jīng)血流沖擊脫落堵塞患者的顱內(nèi)血管，引發(fā)患者突發(fā)腦梗死，威脅其生命。不穩(wěn)定性斑塊的常見病理特征表現(xiàn)為：纖維帽變薄斷裂、局部表面潰瘍、血栓形成、斑塊內(nèi)新生血管形成、斑塊內(nèi)出血及大量炎細(xì)胞浸潤等。其中，動脈斑塊內(nèi)新生血管的形成，會導(dǎo)致患者心腦血管疾病發(fā)生率升高，引起患者危重癥狀，極大增加了患者及其家庭的治療負(fù)擔(dān)，也加大了醫(yī)療工作者的治療壓力。動脈斑塊內(nèi)新生血管一旦破裂，就會導(dǎo)致患者的斑塊內(nèi)出血，引起斑塊破裂進(jìn)而出現(xiàn)血栓等情況。總體而言，不穩(wěn)定性斑塊具有較大的危險性，需要醫(yī)療工作者在診斷、治療時加強重視，并做好風(fēng)險評估，以此來增強預(yù)防工作，保障患者的生命安全，以此來搭建和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者的治療效果與恢復(fù)水平。頸動脈斑塊的穩(wěn)定性對手術(shù)時機選擇非常重要，同時對術(shù)中指導(dǎo)操作也很關(guān)鍵。CEA術(shù)中對于質(zhì)地脆軟、其中有出血和血栓的斑塊較容易分離但是也容易血栓和脂質(zhì)脫落游離，繼發(fā)腦梗死；嚴(yán)重狹窄的堅硬斑塊，術(shù)中剝離斑塊時動脈管腔可能不易辨別，應(yīng)特別注意勿劃破動脈后壁[5]。本研究41例CEA手術(shù)均完整、順利切除斑塊。術(shù)后腦梗死、局部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，主要原因是對HRCMRI檢查提示的斑塊性質(zhì)提前熟知，術(shù)中從體位擺放、頸部消毒、組織分離到暴露血管、動脈阻斷、斑塊切除更加輕柔，仔細(xì)，小心避免了血栓、脂質(zhì)斑塊脫落和損傷血管壁。

綜上所述，頸動脈HRCMRI檢查可以體現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊在病理學(xué)方面的特點，尤其是在判斷斑塊穩(wěn)定性方面可信度較高，對CEA等治療有重要指導(dǎo)意義。