細胞因子誘導的殺傷細胞治療耐多藥肺結核一例

吳敏娟 徐俊馳 唐佩軍 陳慧 吳妹英 胥萍

耐藥結核病的防治工作是我國公共衛生事業仍然要面對的重要挑戰，減輕藥物不良反應，提高患者治療依從性，縮短治療周期是臨床要研究的問題[1]。細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)自體免疫治療是體外應用細胞因子從患者外周血單個核細胞誘導出CD3+CD56+細胞，增強T細胞活性的同時也增強非主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)限制性的病原體殺傷功能[2]。CIK在抗腫瘤免疫治療方面，目前已在國內外大量使用并取得較好效果，且未見明顯不良反應[3-4]，而在耐藥結核病患者臨床應用中卻鮮有報道。本文對1例耐藥肺結核患者在規范抗結核藥物治療的基礎上輔以CIK自體細胞免疫治療的情況進行報道。

病例資料

患者，女性，32歲，俄羅斯族，15年耐藥肺結核病史，雖經多次抗結核化療，但由于胃腸道反應、失眠等不良反應大而自行停止用藥，未規范治療。后因病情加重入院，痰涂片抗酸桿菌陽性，痰結核分枝桿菌(MTB)培養陽性，一線抗結核藥品異煙肼、利福平耐藥，乙胺丁醇中介，鏈霉素敏感；二線抗結核藥品阿米卡星、對氨基水楊酸敏感，左氧氟沙星、丙硫異煙胺耐藥，以“繼發性肺結核雙側涂(+)培(+)和耐多藥肺結核”收治入院。胸部CT掃描示雙肺透亮度高，右肺明顯，并見泡狀透光區，雙肺紋理粗，雙肺見散在多發斑點結節、斑片及條索狀影，密度不均，邊緣不清，部分致密并見鈣化，鄰近胸膜增厚，其中右肺上葉部分病灶內見透亮影。予以6Am-Pa-Z-Lfx-Pto/18Pa-Lfx-Pto-Z方案(Am：阿米卡星；Pa：對氨基水楊酸；Z：吡嗪酰胺；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫異煙胺)抗結核治療，患者再次出現嚴重胃腸道反應和失眠等癥狀，無法耐受。經患者知情同意后進行自體CIK細胞免疫治療。患者在不改變規范抗結核藥物治療的基礎上輔以CIK細胞治療，取得較好的效果。

自體CIK細胞免疫治療通過細胞單采獲取富集的單個核細胞，Ficoll分離淋巴細胞，應用細胞因子刺激誘導，體外培養10～12 d，經微生物培養，內毒素檢測等證明無感染，同時細胞數達到標準后收集細胞，隔天進行一個療程CIK細胞回輸，共3次。3個月后再進行第2個療程治療。本例患者經過2個療程自體CIK免疫治療后臨床表現、實驗室檢查結果和影像學改變如下：

1.臨床表現：患者經CIK細胞治療后，第1天體溫為37.8 ℃，可能因CIK首次回輸后出現的反應，次日即恢復正常。CIK治療前，患者常腹痛且大便次數多，可能為化療藥物不良反應，CIK治療后該癥狀消失。治療前患者食欲不振，失眠且盜汗，治療后食欲和睡眠質量均改善，且體質量增加。總體情況有明顯改善，見表1。

2.實驗室檢查：患者CIK治療前痰涂片抗酸桿菌陽性、痰分枝桿菌培養陽性，第1個療程CIK治療后痰分枝桿菌培養陰轉，第2個療程CIK治療后痰涂片及培養均陰轉；常規檢測中，血紅細胞沉降率(ESR)逐漸恢復正常，白細胞總數、中性粒細胞和血小板計數在第1個療程CIK治療后稍有偏高，但無其他呼吸道感染癥狀，可能與初次CIK治療后機體反應有關，肝腎功能主要指標無異常改變。具體見表2。在CIK治療期間，患者外周血淋巴細胞亞群數量均有上升趨勢，見圖1。

圖1 耐多藥肺結核患者在細胞因子誘導的殺傷細胞治療期間外周血淋巴細胞亞群計數的變化情況

3.影像學改變：胸部CT掃描示CIK治療前雙肺密度不均勻，右上肺空洞，部分致密化和鈣化(圖2，3)；CIK治療后肺部空洞縮小，斑塊和結節被吸收(圖4，5)。

圖2～5 耐多藥肺結核患者在細胞因子誘導的殺傷細胞治療前后胸部CT影像學改變。圖2示右肺上葉薄壁空洞，范圍約25 mm×15 mm，空洞周圍可見結節狀鈣化；圖3示兩肺下葉見斑點結節灶；圖4示右肺上葉薄壁空洞縮小，范圍約20 mm×12 mm；圖5示右肺下葉部分結節吸收

討 論

目前，耐藥結核病的散播仍是結核病防治工作面臨的重大挑戰，其治療時間長，治愈困難，并有較高的病亡率，對患者的生活質量影響較大，并且患者在治療過程中易出現各種藥物不良反應，嚴重影響患者的治療依從性及療效[5]。本例耐多藥肺結核患者多次因服用藥物后出現嚴重不良反應而自行停藥，無法進行規范治療，導致病情不斷加重。CIK治療通過對患者單個核細胞的誘導及擴增，產生大量的自然殺傷性T細胞，增強T細胞免疫能力的同時使機體產生γ-干擾素(IFN-γ)促進巨噬細胞的極化，并加快其凋亡，快速清除患者體內的MTB。本例患者經過2個療程CIK治療后痰找抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養均陰轉，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉，并緩解抗結核藥物治療后的嚴重消化道不良反應，食納和睡眠質量明顯改善，患者生活質量得到明顯提高。在整個治療過程中，患者外周血T淋巴細胞亞群監測結果可以看出其外周血CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞計數均呈上升趨勢，表明其細胞免疫功能不斷改善。CIK治療可能的作用機制是[6-8]：(1)CIK通過釋放顆粒酶/穿孔素等毒性顆粒導致病原體感染細胞裂解；(2)CIK細胞釋放大量的如IFN-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-2(IL-2)等炎性細胞因子，不僅對病原體感染細胞有直接抑制作用，還可通過調節機體免疫系統間接殺傷病原體感染細胞；(3)CIK 表達FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)通過與病原體感染細胞膜表達的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白)結合誘導病原體感染細胞的凋亡。

綜上所述，本例患者經過CIK治療后臨床癥狀減輕、免疫功能提升、生活質量改善。在第1個療程CIK治療后有一過性的低燒，白細胞總數、中性粒細胞和血小板計數稍有偏高，可能與回輸細胞懸液含有少量的IL-2和免疫細胞釋放的細胞因子有關，免疫系統處于暫時性失衡，從而進行適應性調整，其他未見明顯不良反應。但遺憾在于，因患者家庭原因后期失聯，無法進一步跟進情況。