2014—2019年重慶市肺結核耐藥監測點結核分枝桿菌耐藥結果分析

馮鑫 胡彥 沈靜 詹建

我國是全球結核病高負擔國家之一，結核病疫情嚴重，尤其是耐藥結核病的出現，導致結核病防治愈加困難[1]。結核病耐藥狀況的動態監測是結核病流行病學和防治工作中的一項重要內容，是制定結核病化療方案的重要依據[2]。重慶市豐都縣和奉節縣是國家結核病耐藥監測點，本研究對兩地結核病耐藥特征變化進行分析，為今后結核病防治策略的制定提供參考依據。

資料和方法

一、研究對象

收集重慶市豐都縣和奉節縣2個耐藥監測點2014—2019年間的涂陽肺結核患者，共納入958例，經過菌種鑒定，其中5例為非結核分枝桿菌感染，占0.52%，最終953例涂陽肺結核患者被納入分析。男性719例，女性234例，最小年齡12歲，最大年齡90歲，平均年齡(50.6±17.6)歲。初治患者797例，復治患者156例。存在糖尿病病史者76例。

二、實驗方法

1.培養和菌種鑒定：采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長實驗法進行菌種初步鑒定，實驗步驟參照《結核病實驗室檢驗規程》[3]。若PNB和TCH培養基上均有菌生長，則判定為非結核分枝桿菌，若PNB培養基上無菌生長、TCH培養基有菌生長則判定為MTB。鑒別培養基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：采用比例法進行藥敏試驗[3]。對照培養基為中性改良羅氏培養基，含藥培養基共6種，濃度分別為：異煙肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，卡那霉素(km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml，若耐藥百分比≥1%，則認為受試菌對該藥耐藥。若耐藥百分比<1%，則認為受試菌對該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數×100%。

3.質量控制：對所涉及的區縣相關專業人員按照《結核病實驗室質量保證手冊》[4]的要求進行集中培訓，統一操作標準。每批藥敏試驗均采用標準株H37Rv進行敏感對照。全市開展傳統固體藥敏試驗的所有結核病實驗室每年均以優秀成績通過國家結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試。

三、相關定義

(1)耐藥結核病：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對1種或多種抗結核藥物耐藥。(2)單耐藥結核病：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對1種一線抗結核藥物耐藥。(3)多耐藥結核病(PDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對 2種及以上一線抗結核藥品耐藥，但不包括同時對 INH和RFP耐藥。(4)利福平耐藥結核病(RR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對利福平耐藥。(5)耐多藥結核病(MDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實至少對 INH和RFP同時耐藥。(6)準廣泛耐藥結核病(pre-XDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在耐藥基礎上對1種氟喹諾酮類藥物或1種二線注射類抗結核藥品耐藥。(7)廣泛耐藥結核病(XDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上至少同時對1種氟喹諾酮類藥物和1種二線注射類抗結核藥物耐藥。

四、統計學處理

患者的調查表按要求錄入到EpiData 3.1數據庫中，并導出為Excel格式進行數據管理，采用SPSS 21.0軟件進行數據分析和處理，計數資料組間差異的比較采用卡方檢驗和趨勢卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、總體耐藥情況

重慶市2個耐藥監測點2014—2019年初治患者797例(83.63%，797/953)，復治患者156例(16.37%，156/953)。初治耐藥率為13.30%(106/797)，復治耐藥率為24.36%(38/156)，總耐藥率為15.11%(144/953)。其中，豐都縣的初治耐藥率及總耐藥率均低于奉節縣，差異均有統計學意義，見表1。

表1 重慶市2個耐藥監測點2014—2019年肺結核患者耐藥情況

二、不同來源特征的肺結核患者耐藥情況

953例患者在不同性別、年齡組、職業及有無糖尿病病史患者中的耐藥率差異均無統計學意義，見表2。

表2 不同來源特征的患者耐藥情況

三、耐藥變化趨勢

表3 2014—2019年重慶市耐藥監測點的肺結核患者耐藥情況

四、初復治患者耐藥情況分析

2014—2019年納入的953例肺結核患者中，復治患者對INH、RFP和Sm的耐藥率均高于初治患者，差異均有統計學意義，見表4。

表4 不同用藥史在重慶市耐藥監測點的肺結核患者的耐藥情況

五、耐藥譜分析

953例肺結核患者中，EMB無單耐藥情況發生，其余藥品單耐藥順位依次為Sm(3.04%)、INH(2.31%)、Ofx(1.89%)、RFP(0.94%)、Km(0.21%)，見表5。

表5 不同耐藥類型在重慶市耐藥監測點的肺結核患者的耐藥情況

討 論

重慶市2個耐藥監測點2014—2019年總耐藥率、初治耐藥率和復治耐藥率分別為15.22%、13.30%和24.36%，均低于湖南省2014—2018年結核病耐藥監測點的17.2%、15.2%和28.8%[5]，也低于國家2007—2008年耐藥基線調查的結果。豐都縣總耐藥率及初治耐藥率明顯低于奉節縣，這可能與不同區縣的經濟狀況、地理位置、醫生用藥方案及耐藥患者的管理方式不同有關。

總體來說，2014—2019年重慶市結核病耐藥監測點復治患者的耐藥率高于初治患者，這與之前的報道相符[6-7]。2014—2017年2個監測點初治耐藥率整體呈上升趨勢，這可能與耐藥患者用藥及管理的不規范有關。2017—2019年2個耐藥監測點初治與復治患者耐藥率降低，這與兩方面原因有關。一方面是近年來重慶市結核病的管理實施了“三位一體”[8]，2017年起2個耐藥監測點結核病診療工作從疾病預防控制中心移交到結核病定點醫院，結核病患者得到了更有效的診療。另一方面是從2017年開始，重慶市各區縣結核病實驗室陸續配備了分子檢測設備，分子診斷技術的應用對耐藥結核病的發現及治療起到了重要作用，結核病的耐藥情況得到了一定程度的控制[9]。

2014—2019年，重慶市2個耐藥監測點數據表明，雖然各年初治耐藥率均低于復治耐藥率，但除2015年外，各年份初治患者耐藥、耐多藥例數均多于復治患者，可見，初治患者耐藥情況不容忽視。由于初治患者為原發性耐藥，所以2個監測點耐藥結核病患者可能存在近期傳播情況。研究表明，傳播是造成耐(多)藥結核病流行的重要因素[10-12]。應加強結核病防治宣傳教育，注重耐藥結核病患者的早期發現和傳染源控制，以減少耐藥結核病的進一步傳播。

藥敏試驗結果分析顯示，復治患者INH、RFP和Sm的耐藥率明顯高于初治患者，說明用藥史與耐藥性具有一定的相關性。本研究所有患者單耐藥順位依次為Sm>INH>Ofx>RFP>Km，與陜西省、江蘇省結果均不同[13-14]，與湖南省單耐藥順位基本一致。目前，2個監測點一線藥物應用已經非常普遍，導致耐藥情況較為嚴重，結核病的診療交給定點醫院后，一線抗結核藥物的耐藥情況得到了一定緩解，但患者又面臨另外的經濟壓力，導致依從性較差，另外，初治患者中二線抗結核藥物Ofx單耐藥率為2.01%，單耐藥順位高于RFP和INH,這可能與Ofx作為一般抗生素在定點醫院中其他疾病上的廣泛使用有關。

綜上，重慶市2個耐藥監測點的數據表明，無論是初治患者還是復治患者均應根據藥敏試驗結果制定合適的治療方案，應努力避免經驗性用藥造成耐藥情況進一步加劇，同時應加強耐藥結核病患者的規范化管理，避免耐藥結核病的進一步傳播。