北京市延慶區基層醫院內科醫生對慢性阻塞性肺疾病的認知與診療現狀調查

袁峰 吳國霞 武蕊 石長慶 李亞利 閆文敏 吳娜 蘇雨豪 趙敬南 王紅碩 尤森 王瑩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我國常見的慢性呼吸系統疾病。2018年流行病學調查結果顯示，我國40歲以上人群COPD患病率高達13.7%，估算我國患者接近1億例，其導致的死亡率和疾病負擔單病種排名均居我國第三位，已成為與高血壓和糖尿病疾病負擔相當的重大慢性疾病之一，且農村地區COPD的發病率明顯高于城市[1]。近年來，我國政府針對基層醫院陸續出臺了COPD防控相關政策，制訂了指南及專家共識[2-3]，以提高基層醫院COPD早期篩查和干預能力。本研究在北京市延慶區10家社區醫院進行了隨機問卷調查，旨在了解基層醫院內科醫生對COPD的認知情況和診治現狀，發現COPD診療中存在的問題，為提高基層醫院對COPD的診治能力提供方向和依據。

對象和方法

一、調查對象

北京市延慶區10家社區醫院(永寧鎮社區衛生服務中心、張山營鎮社區衛生服務中心、康莊鎮社區衛生服務中心、延慶鎮社區衛生服務中心、四海鎮社區衛生服務中心、舊縣鎮社區衛生服務中心、大榆樹鎮社區衛生服務中心、沈家營鎮社區衛生服務中心、八達嶺鎮社區衛生服務中心、香營鄉社區衛生服務中心)在一線工作的全部160名在職內科醫生，發放調查問卷160份，共收回問卷160份，應答率為100.0%，剔除不合格問卷4份，有效問卷為156份(97.5%)。本研究通過北京市延慶區醫院(北京大學第三醫院延慶醫院)倫理委員會批準。

二、研究方法

1.調查方法：問卷調查內容根據COPD診治中的相關問題進行設計，COPD的診療知識以國際和國內指南為依據[3-5]，并在訪談3名COPD領域專家的基礎上，共同論證后應用問卷星技術平臺形成終稿，以匿名方式進行調查。問卷于2021年4月12日上午9:00采用問卷星小程序的形式在微信聯絡群內發布，調查時間為1周，于2021年4月19日17:00截止。先在社區醫院指定聯系人微信工作群內發送調查問卷填寫通知，進行培訓，保證正確理解后，再由各社區醫院聯系人發送到自己單位的微信工作群，對本單位醫生進行填寫問卷培訓，以保證被調查者能夠理解本研究的目的及本調查問卷的內容。

2.調查內容：內容分為兩部分，第一部分為醫生個人信息，包括性別、年齡、學歷及職稱等基本資料；第二部分為COPD的診療情況調查，包括醫生對COPD的危險因素、COPD的綜合評估、COPD教育與管理、初始治療方案推薦、隨訪及治療方案調整、氧療策略、家庭無創通氣及對指南了解及應用情況，共8個方面，見表1。

表1 COPD調查問卷內容

三、統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，以“頻數”和“構成比(%)”對資料進行描述。采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

參與調查的內科醫生一般情況見表2。其中，≥40歲的醫生占51.9%，本科及以上學歷的醫生占39.7%，中級及以上職稱占44.2%，初級職稱醫生占55.8%。

表2 156名被調查內科醫生不同特征

二、參與調查醫生對COPD診療知識的認知和掌握情況

大部分基層醫院內科醫生(82.7%，129/156)熟悉COPD的危險因素，但僅少部分(22.4%，35/156)可正確進行綜合評估，僅23.7%(37/156)的醫生能夠按照指南給予合理的初始治療；大部分(96.2%，150/156；76.9%，120/156)醫生不太注重對COPD患者的隨訪、教育與管理，僅有3.8%(6/156)的醫生嚴格按照指南進行隨訪。大部分基層醫院醫生(76.9%，120/156)熟悉氧療策略，但僅23.7%(37/156)的醫生熟悉無創呼吸機的應用；35.9%(56/156)的醫生表示對COPD相關診療指南或專家共識從未聽說，11.6%(18/156)的醫生表示參加過推廣班但未按其方案執行，只有1.9%的內科醫生按其方案執行。見表3。

表3 156名參與調查醫生對不同COPD診療知識的認知和掌握情況

三、不同人口學特征醫生COPD診療知識認知和掌握情況比較

156名內科醫生中, 35名對COPD的危險因素、綜合評估、教育與管理、初始治療方案推薦、隨訪情況、氧療策略及家庭無創通氣策略七項內容掌握情況均達到了比較熟悉或非常熟悉的程度。其中，本科及以上學歷醫生對COPD診療知識的認知和掌握程度明顯高于專科及以下醫生，中級及以上職稱醫生明顯高于初級及以下職稱醫生，女性醫生明顯高于男性醫生，差異均有統計學意義。見表4。

表4 不同人口學特征醫生COPD診療知識的認知和掌握情況比較

討 論

近年來，隨著人們對COPD重視程度的提高，基層醫療機構診療能力的不斷增強，相當數量的COPD患者在早期即在基層醫院被診斷。但總體而言，因農村COPD患者例數眾多，基層醫院在硬件和軟件方面仍有較大欠缺，肺功能儀尚不如血壓計、心電圖一樣普及，基層醫院醫生對COPD的規范化管理仍不到位[6-7]。因此，了解基層醫院醫生對COPD的認知水平與診治現狀，對解決臨床診療中存在的問題具有重要的現實意義。

對任何具有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等COPD相關危險因素的人員，均應考慮COPD的診斷，進一步行肺功能檢查確診，并進行綜合評估。本研究顯示，大部分基層醫院內科醫生(82.7%)熟悉COPD的危險因素，但僅少部分(22.4%)可正確進行綜合評估，進而影響了初始治療方案，僅23.7%的醫生能夠按照指南給予合理的初始治療方案。對所有COPD患者，給予初始治療后，應注意觀察患者對治療的反應，重點評估呼吸困難和急性加重發生情況是否改善，然后根據情況調整治療方案[4]。筆者的調查顯示，大部分醫生不太注重對COPD患者的隨訪、教育與管理，僅有3.8%的醫生能夠嚴格按照指南進行隨訪。因基層醫生接觸的COPD患者大多來自農村，文化程度普遍不高，戒煙困難，缺乏長期規范用藥的意識，吸入劑的使用常常不正確，而掌握正確的吸入技巧是一個不容忽視的問題。不規范的隨訪、管理將有可能導致完全不同的治療結果，不但會出現反復的急性加重，而且因COPD是一種軀體心理疾病，長期呼吸困難會出現焦慮抑郁的狀況。而劉思梅等[8]的研究顯示，焦慮、抑郁會使COPD患者死亡風險增加，而呼吸訓練干預對于提高COPD患者肺功能、緩解焦慮和抑郁情緒、改善臨床癥狀等問題有較好的效果。因此，基層醫務人員對COPD患者的規范隨訪和管理顯得尤為重要。

長期家庭氧療及家庭無創通氣是改善COPD患者呼吸困難的重要手段。無創通氣可以改善重度或極重度COPD患者癥狀，降低住院需求和病死率[9-12]。筆者的調查資料顯示，大部分基層醫院醫生(76.9%)熟悉氧療策略，但僅23.7%的醫生熟悉無創呼吸機的應用。隨著廣大基層老百姓家庭經濟條件越來越好，受教育程度越來越高，家用無創呼吸機性能越來越完善，舒適性越來越好，價格也越來越便宜，COPD患者使用家庭無創呼吸機的概率越來越大，基層醫院醫生尤其是內科醫生亟需加強學習呼吸生理方面知識及無創呼吸機應用知識，以便更好地為患者提供服務，改善患者的生活質量。

本研究還發現，社區醫院內科醫生對COPD診療知識掌握較好的大多數為本科以上學歷醫生，且具有主治醫師以上職稱，這提示既往學歷教育對知識掌握有一定影響，且更高的職稱具有更多的專業知識和更強的專業能力，原因可能是高學歷及高職稱醫生具有更強的學習能力。余永超等[13]研究了職稱和學歷對社區醫生COPD認知的影響，顯示職稱和學歷與認知能力相關，本研究結論與之一致。因此，基層醫院內科醫生需要通過持續不斷的學習提高自身技術水平，需要主動學習最新指南，并結合基層醫院具體情況將指南靈活應用于臨床實踐中。本研究還發現，基層醫院的女性醫生在COPD診療知識的認知和掌握方面強于男性醫生，劉青等[14]研究顯示，對COPD防治認知方面，女性掌握情況強于男性，與本研究調查結果一致，可能是女性在知識學習方面比男性更主動、更有耐心。

本研究存在一定的局限性。作為問卷調查研究，本研究存在一定程度的選擇偏倚。其次，問卷的設計存在一定的主觀性和片面性，可能難以完全準確地反映基層醫生的診療實際情況。此外，本研究僅調查了延慶一個地區的情況，存在地域的局限性。

總之，基層醫院仍是我國COPD管理的薄弱之地，基層醫院醫生對COPD的認知水平與指南尚存在很大差距。基于此，有必要針對以上問題在基層醫院對COPD的知識和診治技術加大推廣力度，尤其應重點加強對基層醫院低學歷、低職稱內科醫生的培訓。