介入栓塞治療肝海綿狀血管瘤患者的安全性及其對肝功能的影響

韓新科 劉平鑫 周 杭

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院，1 肝膽外科，2 體檢中心，河南省信陽市 464000)

肝海綿狀血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，其瘤體較小時無明顯癥狀，增大后因壓迫周圍臟器才會引起一系列癥狀[1]。該病的治療方法取決于腫瘤大小、部位以及生長速度[2]。對于直徑小于5 cm、無任何臨床癥狀、生長于肝實質內的血管瘤，不需要特殊處理，只需門診隨訪、B超檢查觀察瘤體變化，如有明顯增大現象再進行手術治療；而血管瘤直徑大于5 cm或有明顯臨床癥狀者，因瘤體增大出現對周圍臟器的壓迫癥狀和對心血管系統造成不利影響，或可能出現瘤體破裂危及生命，則應進行有效治療[3]。目前，對肝海綿狀血管瘤應用最多的治療方法為血管瘤剝除術和介入栓塞治療。血管瘤剝除術通過直接剝離血管瘤，達到徹底切除病灶的目的，但該方法對肝組織造成一定損傷；而介入栓塞在治療惡性腫瘤方面，能有效阻斷腫瘤血供，使其組織缺血壞死，具有創傷小、療效高、并發癥少等特點，能有效減輕患者痛苦，提高生存質量，延長生存時間[4]，但其在肝臟良性腫瘤治療中的應用仍較少。對此，本研究比較血管瘤剝除術和介入栓塞治療肝海綿狀血管瘤患者的安全性及其對肝功能的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院治療的63例肝海綿狀血管瘤患者的臨床資料，納入標準：符合肝海綿狀血管瘤診斷標準[5]；腫瘤直徑大于5 cm。排除標準：嚴重肝腎功能不全者；合并其他肝臟疾病者；合并惡性腫瘤者。根據手術方法將其分為剝除組(28例)和栓塞組(35例)。剝除組男12例，女16例；年齡28～60(44.69±6.51)歲；腫瘤直徑5～12(8.86±1.54)cm；腫瘤位置：肝左葉11例，肝右葉17例。栓塞組男17例，女18例；年齡31～59(45.88±6.73)歲；腫瘤直徑5～11(8.26±1.41)cm；腫瘤位置：肝左葉21例，肝右葉14例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 剝除組 采用血管瘤剝除術進行治療。囑患者取仰臥位，對其進行常規消毒鋪巾，予以全身麻醉。肝右葉者選用右側肋緣下斜切口，肝左葉者選上腹正中切口。進腹后，游離肝臟韌帶，預置第一肝門及肝下下腔靜脈阻斷帶，分離肝固有動脈并以動脈夾夾閉，待腫瘤變軟、縮小后開始切除。以瘤體邊緣正常肝組織1 cm處為切線，切開肝被膜，鈍性分離瘤體表面，再沿瘤體與正常肝組織間隙行銳性分離，分離結束后縫合切口，留置引流管。若為肝實質內血管瘤，需避開重要血管，預防出血。

1.2.2 栓塞組 采用介入栓塞進行治療。囑患者取仰臥位，對其進行常規消毒鋪巾，予局部麻醉后采用Seldinger技術行股動脈穿刺。使用數字減影血管造影行門靜脈造影，觀察患者肝動脈走向，以及血管瘤數目、大小、血供等情況。對血管瘤供血動脈行超選擇插管，再行造影，確認無誤后，向供血動脈深部注入栓塞劑(由10 mg平陽霉素加10 mL碘油乳劑組成)，再用明膠海綿栓塞瘤體周圍小動脈，直至供血動脈全部填滿栓塞劑。行肝總動脈造影，了解栓塞情況，供血動脈閉塞后結束栓塞。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者手術相關指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量。(2)分析術前、術后1周兩組肝功能指標，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動生化分析儀分析患者堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。(3)觀察兩組術后1周、術后1個月肝區疼痛情況，使用VAS評分[6]根據患者自我感覺對肝區常態下和壓迫狀態下疼痛情況進行評估，分值0～10分，分數越高說明肝區越疼痛。(4)統計術后1個月兩組術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 栓塞組患者手術時間、切口長度、術中出血量均短/少于剝除組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較 ()

2.2 肝功能指標比較 術后1周，兩組患者ALP、TBIL、ALT水平均較術前明顯升高(均P<0.05)，其中剝除組上述指標變化更為顯著，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的肝功能指標比較 ()

2.3 肝區疼痛情況比較 術后1周，栓塞組患者常態下、壓迫狀態下肝區疼痛VAS評分均低于剝除組(均P<0.05)。而術后1個月，兩組常態下、壓迫狀態下肝區疼痛VAS評分均較術后1周降低(均P<0.05)，但兩組間評分差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的肝區疼痛VAS評分比較 (，分)

2.4 術后并發癥比較 術后1個月，兩組術后并發癥包括肝功能異常、肝膿腫、術后感染、膽囊炎的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1個月的并發癥比較 [n(%)]

3 討 論

肝海綿狀血管瘤患者的肝功能、甲胎蛋白、肝炎相關抗原和抗體等方面檢查多表現為正常，且腫瘤較小時多無癥狀表現，在腫瘤增大后才會伴有壓迫癥狀。肝海綿狀血管瘤的治療也是在有明顯癥狀之后，而血管瘤剝除術和介入栓塞均為其有效治療手段，但兩種手術的安全性尚未明確[7]，需深入研究。

血管瘤剝除術是基于肝海綿狀血管瘤的生長方式多為膨脹性生長，對正常肝組織、膽管推擠壓迫，瘤體周圍有一層纖維包膜包裹，與正常組織分界明顯，手術時沿瘤壁表面分離，易于剝除[8]。而介入栓塞治療通過肝動脈插管向腫瘤供血動脈注入栓塞劑，其中平陽霉素能抑制血管內皮細胞增生，破壞血竇內皮使其變性、萎縮、退化閉塞；碘化油具有栓塞及載體作用，不僅能達到栓塞腫瘤血管的目的，還能攜帶平陽霉素進入并停留在血管瘤血竇中，使局部獲得大量高濃度藥物。平陽霉素的緩慢釋放并持續作用于肝血管瘤內皮細胞，明膠海綿栓塞對供血動脈進行栓堵，切斷其營養作用，使腫瘤無法正常生長，從而達到治療的目的[9-11]。本研究發現栓塞組手術時間、切口長度、術中出血量短/少于剝除組(均P<0.05)，這說明介入栓塞治療手術效果更優，原因可能是介入栓塞治療運用超選擇插管技術，不需要對患者進行手術剝除，幾乎無手術創口，極大地保障了手術效果和安全性。

在膽紅素的代謝過程中，肝細胞具有攝取、結合、排出膽紅素的功能，而ALP是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腎等組織并經肝臟向膽外排出的一種酶。當肝功能受到損傷時，膽紅素、ALP排出受阻，會使血液中ALP、TBIL濃度升高[12]。ALT則是存在于肝臟細胞中的蛋白質，當肝細胞損傷或壞死時，其中的ALT就會被釋放，從而導致血液中ALT濃度明顯升高[13]。本研究發現，術后1周，兩組ALP、TBIL、ALT水平較術前均有明顯升高，而其中剝除組變化更為顯著(均P<0.05)；術后1周，栓塞組常態下、壓迫狀態下肝區疼痛VAS評分均低于剝除組(均P<0.05)。這說明剝除組患者肝臟受損更明顯，原因可能是血管瘤剝除術在手術切除過程中破壞了周圍部分正常肝細胞，使得術后患者肝功能受到一定程度的損傷，而介入栓塞治療通過注入栓塞劑抑制其血管內皮細胞增生，在破壞血竇內皮過程中也對肝功能造成一定損傷，但其損傷程度較小，從而使兩組ALP、TBIL、ALT水平和肝區疼痛VAS評分出現顯著差異。本研究還發現術后1個月，兩組術后并發癥包括肝功能異常、肝膿腫、術后感染、膽囊炎的發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。但有研究表明，介入栓塞治療肝海綿狀血管瘤能有效減少相關并發癥發生[14]，原因可能是平陽霉素本身毒副作用較小，瘤內用量少，且高濃度聚集于腫瘤供血動脈中，而且正常肝細胞能清除碘化油，但腫瘤細胞卻不能[15]。而血管瘤剝除術直接切除了部分正常肝細胞，影響了肝臟正常功能，從而使得兩種治療方式所產生的相關并發癥出現顯著差異。在本次研究中未發現顯著差異可能是因為本次研究的樣本量較小，后續需加大樣本量進一步研究。

綜上所述，對肝海綿狀血管瘤患者應用血管瘤剝除術和介入栓塞治療均能取得較好的效果及較高的安全性，其中介入栓塞治療能有效縮短手術時間、減少術中出血量，對患者肝功能的損傷程度也較小，能有效降低肝區術后疼痛情況，有利于患者預后。