經皮微創手術治療胸腰椎爆裂骨折的研究進展

梁慕華

(梧州市工人醫院骨外科，廣西梧州市 543001)

【提要】 胸腰椎爆裂骨折(TBF)往往涉及脊柱的前、中、后三柱損傷，大多數情況下還有可能合并脊髓神經的損傷，如果患者身體條件允許，應當進行手術治療。微創手術因在脊柱外科中所展現的創傷小、對椎旁肌肉的損傷小、降低患者痛苦感等優點而備受青睞。而經皮微創手術，如經皮椎弓根螺釘內固定、通道下減壓經皮椎弓根螺釘內固定、經皮椎體成形術、經皮穿刺球囊擴張椎體成形術在治療TBF中各有優勢。現就經皮微創手術治療TBF的研究進展作一綜述。

脊柱爆裂性骨折的易發部位是胸腰椎，病因有交通事故、高空墜傷、病理性損傷等，臨床表現為軀體活動受限，患處疼痛、畸形等[1]。其可通過手術或非手術治療，主要根據椎管受累、脊柱后凸Cobb角、神經損傷嚴重程度等綜合決定。若患者脊柱后凸成角較小、椎管受累<30%、神經檢查正常，可采用非手術的方法，如臥床休息、石膏背心、支架固定等[2-3]。但對于胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fracture，TBF)的手術治療，目前尚未形成標準化的統一結論。近年來，微創技術的迅速發展及手術醫療器械的改進、生物計算機的廣泛應用、新型納米材料的出現等，促進了脊柱微創手術技術的發展。在脊柱疾病的治療中應用微創手術可減少組織損傷、降低患者身心痛苦，且術后恢復快，得到了脊柱外科醫師的認可[4]?，F就經皮微創手術治療TBF的研究進展作一綜述。

1 TBF的定義、分型

1963年Holdsworth[5]提出了TBF的定義，認為TBF是因為某些暴力因素造成軸向超載荷及不同程度的屈曲或旋轉導致的上終板骨折，椎間盤髓核因上終板骨折并通過其插入椎體，導致椎體內外壓力失衡，椎體內升壓后椎體從內部爆裂。1983年Denis[6]提出“三柱理論” 及胸腰椎骨折分型(根據骨折椎體的CT影像學表現特征分為A、B、C、D、E五種分型)，該理論最早且準確地描述了后方韌帶復合體的完整性。五種分型首次分析了生物力學穩定性和神經損傷的關系，但這只是一個理念而未得到證實，可靠性及可重復性有待驗證。McCormack等[7]于1994年率先提出了脊柱載荷分型，主要是為了區分需要做后方短節段固定及前后支撐或融合的胸腰椎骨折類型。然而，由于不能用它來描述脊柱損傷和預測治療效果，該分類方法不能滿足實際分類系統的標準。同年，Magerl等[8]基于胸腰椎骨折損傷機制及損傷程度，分析了1 445名骨折患者的資料，提出了AO胸腰椎骨折分型。雖然該分型有較清晰的邏輯性，但因分型太過復雜，且未考慮到軟組織條件和神經可能損傷的情況，可靠性欠佳。對此Reinhold等[9]于2013年對AO分型進行修訂調整，優化了對合并輕度旋轉畸形的壓縮骨折分類，但患者合并癥、預后影響、神經系統功能狀態等未體現在修訂后的分型中。由Vaccaro等[10]所代表的脊柱創傷學組根據胸腰椎損傷的損傷機制、后方韌帶復合體的完整性及神經系統功能狀態，先是提出了胸腰椎損傷嚴重度評分(Thoracolumbar Injury Severity of Score，TLISS)系統，TLISS是首個包括神經系統功能狀態在內的骨折評分系統，并且也可用于臨床指導分類及治療。隨后，Vaccaro等[11]對TLISS修改后提出胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)，TLICS強調骨折形態，對骨折分類更加清晰，簡單易懂，臨床也證實了TLICS的可靠性、可重復性均較高。當前臨床上用得較多的是Denis分型、AO分型、TLICS分型。

2 TBF的分類及治療依據

隨著脊柱“三柱理論”的建立及其分類的逐步完善，學者們對脊柱穩定性有了較統一的認識：脊柱是否穩定取決于中柱，而非后方的復合結構，中柱破壞則脊柱不穩定。同時他們將爆裂性骨折分為兩類[12-13]：(1)穩定型爆裂性骨折，為損傷了脊柱前柱及中柱的骨折。因為暴力因素如高空墜地等致足或臀部著地，脊柱挺直，沒有旋轉力，對脊柱的后柱不產生影響，所以脊柱的穩定性仍然保持。但是，骨折的椎體和椎間盤會在椎管前突出，造成脊髓損傷而引起神經癥狀。(2)不穩定型爆裂性骨折，為損傷了脊柱前、中、后三柱的骨折。暴力來自垂直方向的壓縮力以及順時針的旋轉，由于脊柱不穩定，會出現創傷后脊柱后突和進行性神經癥狀。

目前關于TBF穩定性的分界仍有較大爭議，而治療的主要依據是脊柱的穩定性和脊髓是否受壓，故大部分學者主張對不穩定脊柱骨折或脊神經損傷的患者及時行手術治療，手術治療的目標：(1)達到最大程度的精確骨折復位，充分椎管減壓，以期為恢復神經功能營造最佳條件；(2)保障重建的脊柱能具有較高的穩定性，以期減少護理工作量，預防術后并發癥，保障患者的良好預后，提高生活質量。

3 經皮微創治療技術在TBF中的應用

3.1 經皮椎弓根螺釘內固定 經皮椎弓根螺釘內固定手術是經肌間隙入路，首先通過C臂X線機計算標記椎弓根釘角度，以預防手術中對脊柱和肌肉組織造成的損傷。C臂X線機再次透視，置入導針、攻絲與椎弓根螺釘從而完成病椎復位[14]。該術式創傷性較小，避開了血管，可減少出血量和組織損傷，相對于傳統切開手術，腰椎骨折閉合復位經皮椎弓根螺釘內固定術切口小，不做腰背部肌肉的廣泛剝離，最大限度地保留了腰背肌肉的完整性，成為治療無神經癥狀TBF患者的常用且有效的技術[15]。葉葆青等[16]對60例TBF患者均行經皮椎弓根螺釘內固定治療，并對其進行隨訪。結果顯示與術前對比，術后3個月、12個月傷椎前緣高度比降低，椎管正中矢狀徑與脊柱后凸Cobb角減小，VAS評分降低。吳俊等[17]對比分析了應用經皮椎弓根螺釘內固定(觀察組)與傳統后路切開復位內固定(對照組)治療胸腰椎骨折的療效，觀察組的手術時間、住院時間、術中出血量、VAS評分均顯著短/低于對照組，與李陽等[18]研究結果基本接近。多項研究[19-20]均證實了經皮椎弓根螺釘內固定與傳統開放手術相比有著不可比擬的優勢：(1)切口小，損傷小，出血少，手術時間短，疼痛輕，瘢痕小，體表美觀；(2)并發癥少，感染率低，避免了傳統的脊柱開放內固定手術的創傷及后遺癥；(3)手術效果好，保留了開放內固定手術復位滿意、固定堅強的優勢；(4)術后3～4 d即可下地適當康復鍛煉，基本不破壞局部血液循環，骨折愈合快，康復快，降低住院費用。研究指出[21]，在鎖定椎弓根釘棒關節的過程中，經皮椎弓根螺釘內固定可以恢復骨折椎體和椎間隙的高度，而傳統手術使用牽引裝置矯正后凸畸形和壓迫畸形時，易造成大面積解剖、創傷和出血。但經皮椎弓根螺釘內固定手術為脊柱微創手術，需要較長的學習曲線，術后常出現的并發癥有脊髓、硬膜囊、大血管的損傷和內固定物松動退出等，建議由手術經驗豐富的醫師主刀。

3.2 通道下減壓經皮椎弓根螺釘內固定 對于椎體爆裂性骨折，中柱是穩定脊柱的關鍵，如果三柱均有損傷，則脊柱的穩定性遭明顯破壞，加上椎體高度喪失明顯、椎體后緣骨塊突入椎管致明顯占位等因素，必將導致脊髓、神經根或馬尾神經等嚴重脊柱損傷，對此需要通過手術治療重建脊柱的穩定，恢復椎體的高度、曲度和序列，增加神經軸漿的流量，改善缺血以及解除神經受壓和恢復神經功能。手術方案應綜合考慮骨折部位、神經損傷程度、脊柱后凸Cobb角、椎體損傷程度等因素。通過微創手術治療以實現中央椎管及神經根減壓，與傳統開放性手術相比有同樣的減壓、矯正效果，其次還有創傷性小、不良反應更少的優勢。傳統的經椎板間隙開窗減壓術雖有對脊柱的后柱結構及穩定性損傷較小的優點，但缺陷在于椎板所在部分過于狹窄，受到神經和硬脊膜囊的阻塞，對突入椎管的骨折難以進行手術操作。另外不慎地過度切除突出關節和椎弓根內側部分開窗會引起醫源性脊柱不穩[22]。而行微創通道下減壓，因不需對肌肉和軟組織進行廣泛解剖，減少了脊柱后柱結構的損傷，降低了醫源性脊柱不穩的概率，體現出微創的優勢。陳林等[23]通過微創通道下減壓經皮椎弓根螺釘內固定治療53例Denis B型TBF患者，并隨訪了12～19個月，結果平均6個月即可完成骨折愈合，未出現螺釘松動、斷釘、斷棒等情況，且Cobb 角、椎體前后緣高度明顯得到改善。鄒偉等[24]回顧性分析了伴或不伴神經癥狀的A3型(AO分型)TBF患者的臨床資料，對比傳統開放手術(開放組)與微創經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓(經皮組)的治療效果，兩組均沒有出現內容物松動(斷裂)、醫源性神經損傷、感染等重大不良反應，但經皮組的術中出血量、引流量、日本骨科協會評估治療評分、VAS評分、肌肉剝離長度方面均較開放組佳(均P<0.05)。綜上所述，微創通道下減壓經皮椎弓根螺釘內固定治療伴有神經癥狀的TBF患者，減壓、矯正的效果佳，創傷性小，但該類手術的選擇要求較高，手術風險及難度也較大，醫師學習曲線也較陡，需要外科醫師更多地關注和實踐學習。

3.3 經皮椎體成形術 經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來迅速發展起來的微創介入治療新技術，通過影像系統的引導，穿刺病變椎體并向椎體內注入低黏稠度骨水泥，起到增強椎體強度和穩定性、改善后凸畸形、有效恢復椎體高度、減緩相鄰椎體節段退變等作用[25]。相對于傳統開放手術，微創手術對患者心肺功能的影響較小且術后恢復快，效果理想。PVP用于骨質疏松性椎體爆裂骨折的療效較佳，但除了要嚴格符合PVP的適應證要求外，還要符合其他幾項要求，如年齡要大于60歲、X線測定骨密度(骨骼密度指標與骨質疏松相關)及CT檢查確診、椎管占位<20%、新鮮骨折等[26]。PVP因其創傷性較小、臨床效果佳等優勢，常用于治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，但是TBF是PVP的相對禁忌證，原因是爆裂性骨折后椎體后壁的不完整性，無法完全阻擋灌注骨水泥，增加了滲漏風險，易造成神經損傷。但在臨床上對于合并嚴重內科疾病、無法行切開復位內固定治療的患者，PVP則是一種可行的選擇。關于骨水泥滲漏問題，也有學者研究了某些改良技術可有效解決上述問題。Yan等[27]經橫突關節突移行部行穿刺手術，在單側手術操作可實現骨水泥的理想分布，利于縮短手術時間，間接避免損傷。而楊智賢等[28]則采用明膠海綿，也可實現降低滲漏率的目的。李健等[29]則使用高黏度骨水泥治療TBF，結果顯示降低了滲漏率，提高了患者的脊柱功能，獲得較高滿意度。以上研究說明PVP治療TBF時出現骨水泥滲漏可通過技術手段得到改善，滲漏風險是可控的。

3.4 經皮穿刺球囊擴張椎體成形術 經皮穿刺球囊擴張椎體成形術是將病變椎體進行球囊擴張后向病變椎體內注入骨水泥，再進行椎體成形并恢復椎體高度，增加椎體強度，從而提高椎體穩定性的脊柱介入微創手術方法。該手術采用局部麻醉，創傷小，不開刀，痛苦小，恢復快，術后1 d即可下床，術后2 d可出院，住院周期短，可最大限度地減少患者臥床時間，減少臥床并發癥，避免了開放手術對患者帶來的巨大痛苦[30-31]。既往研究[32]指出的椎弓根螺釘內固定后爆裂性骨折的復位丟失是因為相鄰椎間盤通過骨折終板進入爆裂性椎體導致的，而不是由于骨折椎體楔角增大所致。目前，椎體成形技術已經普遍成為經皮椎弓根內固定系統的輔助技術，微創技術的聯合應用可以同時實現骨折間接復位并恢復脊柱序列，同時恢復骨折椎體終板的形態。新技術的應用減少了開放手術的運用，但是并沒有改變手術治療的目標(早期活動、恢復以前活動、獲得良好脊柱序列)。將來需要采用科學、合理、有效的評分系統對術后患者的狀況進行隨訪評估，以驗證新技術所獲得的近遠期臨床療效和社會經濟效益。

4 展 望

在胸腰椎骨折治療領域，手術需要達到恢復和維持脊柱正常序列，通過骨折的愈合達到重建脊柱穩定性，必要時需要進行神經組織減壓和脊柱融合術。對于手術“微創”的要求，要做到神經組織>骨組織>肌肉組織>皮膚，顯然傳統的手術方法是很難達到的。隨著微創技術的發展，經皮微創手術提高了TBF的臨床治療效果，不僅減輕了患者術后疼痛，實現早日下床活動、恢復正常生活，同時也方便家屬對患者的照護，經濟效益和社會效益較明顯。當然不同的手術類型各有其優缺點，臨床醫師對手術方法的選擇需要根據患者的實際情況并結合自身經驗進行。

微創不僅是技術，更是理念。脊柱微創外科的發展是機遇也是挑戰，相信在更多外科醫師的努力研究探索下，脊柱微創技術將不斷得到完善，造福于社會。