中藥聯合針灸輔助治療應用于呼吸機依賴患者的臨床研究

艾慶巖 姜 艷 劉永振

(山東省臨沂市中醫醫院重癥醫學科，山東省臨沂市 276006)

隨著機械通氣理論和技術的不斷進步，機械通氣在臨床上的應用日益廣泛，呼吸機已成為治療各種原因所致急慢性呼吸衰竭患者的重要手段，但呼吸機依賴隨之成為臨床面臨的治療難點。如何提高撤機成功率、減輕患者痛苦、促進患者早日康復，成為重癥醫學亟須解決的治療難題。我們采用中藥聯合針灸輔助治療呼吸機依賴患者的脫機困難，取得了良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年11月臨沂市中醫醫院重癥醫學科收治的行機械通氣后出現呼吸機依賴的患者120例為觀察對象，患者均符合呼吸機依賴的診斷標準[1]：(1)應用呼吸機>72 h；(2)脫機后自主呼吸頻率>25次/min，心率>120次/min，通氣量>10 L/min，吸入氧濃度<40%，動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，動脈血pH<7.25；(3)在脫機1 h內，導管內吸入氧濃度<40%，患者出現缺氧和呼吸勞累，拒絕拔管，有強烈上機通氣愿望；(4)停機拔管后72 h內，因病情惡化再次行機械通氣；(5)脫機后伴胸悶、躁動、大汗等。納入標準：年齡18～85歲；符合呼吸機依賴的診斷標準；患者及其家屬同意參與本研究，依從性較好，并簽署知情同意書。排除標準：呼吸機治療過程中存在嚴重不良反應者；存在器官功能障礙者；存在嚴重凝血功能異常者；存在先天性心臟疾病或嚴重精神疾病者。

采用隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組，各60例，其中對照組男34例、女26例，年齡19～85(42.37±5.14)歲，已使用呼吸機時間為(15.38±2.13)d，原發病為重癥肺炎17例、慢性阻塞性肺疾病15例、急性呼吸窘迫綜合征2例、創傷性顱腦損傷3例、腦梗死4例、自發性腦出血11例、心肌梗死/急性心衰5例、有機磷農藥中毒3例；觀察組男32例、女28例，年齡19～82(40.78±5.66)歲，已使用呼吸機時間為(15.02±2.45)d，原發病為重癥肺炎16例、慢性阻塞性肺疾病16例、急性呼吸窘迫綜合征3例、創傷性顱腦損傷4例、腦梗死3例、自發性腦出血9例、心肌梗死/急性心衰7例、有機磷農藥中毒2例。兩組患者在性別、年齡、原發病、已使用呼吸機時間等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究的分組及治療方案選擇均獲得臨沂市中醫醫院醫學倫理委員會批準，并取得患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 在治療原發病的同時，給予患者常規肺功能康復治療。及時根據呼吸功能調整呼吸機治療參數，給予合理用藥控制感染、設置營養目標并充分營養支持、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的預防護理、鎮靜鎮痛、心理疏導等治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的治療基礎上加用中藥聯合針灸輔助治療。采用補脾益氣、燥濕化痰、活血化瘀、疏肝解郁等治療方法擬方予患者服用，早晚各一次。同時聯合針灸治療，穴位包括足三里、三陰交、豐隆、內關、神門、天樞、定喘(均為雙側取穴)，肺俞、膻中、關元、脾俞、腎俞、中脘(均為單側取穴)。針灸操作：諸穴選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針，先對穴位進行常規消毒，令患者取仰臥位，于足三里、三陰交、豐隆、天樞、中脘穴均直刺0.8～1.2寸，關元穴向下斜刺1～1.5寸(此穴位針刺前需排空膀胱)，內關穴直刺0.5～1.5寸，神門穴直刺0.3～0.5寸，膻中穴平刺0.3～0.5寸，得氣后均行平補平瀉手法(進針得氣后均勻地提插捻轉)。上述治療結束后，令患者轉俯臥位，于肺俞、脾俞、腎俞穴斜刺0.5～0.8寸，針刺得氣后，施以提插捻轉補法(重插輕提、提插幅度小，結合小幅度捻轉180°，頻率慢、時間短)，定喘穴斜刺0.5～1寸，平補平瀉手法。各穴均留針30 min，留針期間每隔10 min行針1次，每次行針0.5 min后起針。針刺每日1次，2周為1療程，共治療兩個療程。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的VAP發生率、撤機成功率(撤機成功是指撤出氣管導管后的48 h內未再行機械通氣；撤機失敗是指患者行自主呼吸試驗失敗或拔出氣管導管后又復插，或在48 h內死亡[2])、ICU住院時間、呼吸機使用時間。記錄治療前后患者心率、自主呼吸頻率，并采用GEM Premier 4000血氣分析儀檢測PaO2、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

2 結 果

2.1 撤機成功率、VAP發生率比較 觀察組患者的呼吸機撤機成功率高于對照組，VAP發生率低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者撤機成功率、 VAP發生率比較 [n(%)]

2.2 呼吸機使用時間、ICU住院時間比較 觀察組患者呼吸機使用時間、ICU住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸機使用時間、 ICU住院時間比較 (，d)

2.3 治療前后心率、自主呼吸頻率及血氣分析值比較 治療前，兩組患者的心率、自主呼吸頻率、PaO2及PaCO2比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組心率、自主呼吸頻率均較治療前明顯降低，而PaO2、PaCO2均較治療前明顯升高，且觀察組上述指標均優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后心率、自主呼吸頻率及動脈血氣分析值比較 ()

組別nPaO2(mmHg)治療前治療后PaCO2(mmHg)治療前治療后觀察組6040.84±8.78120.30±12.94?24.18±5.6735.64±3.42?對照組6043.18±8.9194.02±9.04?25.77±5.7832.20±4.50?t值 1.44912.6501.5216.182P值 0.150<0.0010.131<0.001

3 討 論

呼吸機依賴是由于機械通氣患者出現不同程度的呼吸肌肌力下降，一旦脫離呼吸機，患者往往不能維持正常通氣，需要再次上機，對呼吸機產生依賴，導致撤機困難。已有臨床薈萃分析[3]表明，引起呼吸機依賴的因素很多，其中常見的高危因素包括高齡、BMI<18.5 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病病史、心功能障礙、膿毒癥休克、腦血管意外并吸入性肺炎、合并多器官功能障礙綜合征、運動神經元病等。研究發現[4]，高達13% 的機械通氣患者發生了呼吸機依賴導致的撤機困難。呼吸機依賴占用了大量的醫療資源，增加了VAP、失用性肌萎縮等并發癥的發生，延長了ICU停留時間和住院時間，增加了患者的治療費用和病死率，因此，呼吸機依賴是臨床ICU面臨的一大難題。

目前臨床上針對呼吸機依賴的問題，主要采取積極治療原發疾病、控制呼吸道感染、進行肺部各種呼吸肌功能的康復訓練、營養支持、心理干預等綜合治療方案，雖然在一定程度上降低了呼吸機依賴的發生率，但呼吸機依賴仍是困擾臨床的一大難題。我們嘗試采用中醫治療的方法解決呼吸機依賴的問題。我國傳統醫學認為肺脾腎氣虧虛是呼吸衰竭的根本，患者呼之無力，肺脾腎衰竭[5]。肺腎兩虛，痰濁阻肺。因腎不納氣，痰阻肺道，而患者虛喘，宗氣無根，故必須依賴機械輔助才能完成呼吸，從而出現了呼吸機依賴[6]。呼吸機依賴患者的病位主要在肺，可涉及脾、腎、肝、心?；静C屬本虛標實，肺、腎、脾、心虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結為標，互為因果[7]。因脾虛氣短，多見面色萎黃、乏力少氣或咳喘氣短、腹脹、食少便溏等，氣管切開患者可見白膩苔等肺脾氣虛表現。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛日久及肺，癥見久咳不止、氣短而喘、聲低懶言、乏力少氣、痰多、面色萎黃等[8]。臨床上多以辨證論治，即不同階段采用不同治法改善呼吸功能，減少呼吸機依賴，如劉清泉教授以“和”法之補中益氣湯[9]；劉偉勝教授以早期通腑瀉熱，中期健脾化痰，后期補腎益肺兼活血化瘀等，均取得較好的臨床療效[10]。

參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》[11]，以四君子湯為主藥，秉“培土生金”之大法，起健脾益氣之效。方中生曬參大補元氣、補脾益肺，白術補氣健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，結合山藥、蓮子、白扁豆、砂仁、薏苡仁等藥食同源之品，共奏益氣健脾化濕之效。現代研究[12]認為，參苓白術散對胃腸道功能有雙向調節作用，能促進胃腸道營養吸收，增強機體免疫功能?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，機體免疫功能增強，可以提高抗病能力，從而減少感染的發生。針灸是我國傳統醫學的重要組成部分，其主要機制是通過協調機體的陰陽從而達到維持人體穩態、治療疾病的目的[13]。對于呼吸機依賴患者從肺、脾及從痰、瘀論治，取少商、商陽穴宣肺利咽，開竅醒神，太淵、膻中、氣海、定喘穴補肺益氣，止咳化痰，配合肺俞、膏肓俞、四花、腎俞穴補虛益損、調理肺氣，運濕化痰、宣肺定喘、疏通經絡，從而達到提高肺通氣量、促進有效氣體交換、改善呼吸功能的效果，可輔助治療脫機困難。同時在針刺的基礎上配合穴位貼敷，而灸法、耳穴等也有較好的效果，并具有價格低、毒副作用小的優勢。

本研究為更好地探索中醫治療呼吸機依賴的效果，充分發揮中醫中藥辨證施治為主，針灸、外治為輔的綜合治療優勢，以補益肺腎、理氣健脾，燥濕化痰逐飲為法，達到陰陽平衡、扶正祛邪兼顧來治療呼吸機依賴患者。結果顯示，在對照組治療基礎上加用中藥聯合針灸輔助治療后，觀察組患者在撤機成功率、VAP發生率、ICU住院時間、呼吸機使用時間，以及治療后心率、自主呼吸頻率和動脈血氣分析值方面均明顯優于對照組(均P<0.05)。證實中醫藥療法的及早干預，有助于更好地促進患者呼吸功能恢復，改善患者呼吸機依賴，預防呼吸機相關并發癥，明顯提高呼吸機依賴患者的脫機成功率，縮短上機時間，且未見明顯不良反應。

綜上所述，中藥聯合針灸療法輔助治療呼吸機依賴患者，可以有效促進患者呼吸肌收縮力和耐力的恢復，改善呼吸肌運動能力，從而有效預防呼吸機依賴，減少患者并發癥發生，明顯提高呼吸機依賴患者脫機成功率，進而縮短住院天數、降低醫療成本、減輕患者的經濟負擔，具有顯著的經濟效益和社會效益。