腹腔鏡聯合膽道鏡與傳統開腹手術治療肝外膽管結石的臨床效果比較

梁春鑫

（重慶煤炭職業病醫院普外科 重慶 400000）

肝外膽管結石為常見的疾病類型，一般發病于膽管系統或者從膽囊排出至膽管部位，導致膽管內結石難以順利排出到腸道內，進而引發膽管阻塞及膽管感染情況。膽管內感染的病菌上行至肝竇對肝靜脈造成影響，會引發全身中毒感染癥狀。對于肝外膽管引發的疾病癥狀，可造成患者膽絞痛周期性發作，明顯的肝區或胸部疼痛癥狀，引發貧血、肝大、高熱黃疸等不適癥狀，需要采取積極有效的診療。對于肝外膽結石患者，外科手術是較好的干預方法。傳統手術方法，對患者機體創傷較大，術后恢復效果差[1]。而伴隨腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡及膽道鏡作為微創輔助技術，在肝外膽管結石中發揮了重要價值。目前，國內外關于肝外膽管結石采用雙鏡治療的相關研究，尚未完全確定其療效，因此，本次研究進行深入探討，比較對疾病的治療價值。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院2019年5月—2020年4月 收 治 的64例肝外膽管結石患者。以隨機抽簽法分組，各32例，觀察組，男18例，女14例，年齡32～78歲，平均年齡（45.2±3.7）歲。對照組，男20例，女12例，年齡35～75歲，平均年齡（45.7±4.3）歲。兩組一般資料均衡可比。納入標準：患者均因腹痛、發熱、黃疸等不同癥狀就醫，且經CT檢查確診肝外膽總管結石，膽總管擴張直徑1～2 cm；符合手術指征。排除標準：合并其他嚴重機體病變者；凝血障礙或者血液系統疾病者；對手術或麻醉不耐受者；既往相關手術史者；存在手術禁忌證者。且患者及家屬同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采取傳統開腹手術治療。指導患者保持平臥位，實施氣管插管全身麻醉，在右肋緣下取切口，逐層分離皮下組織，暴露膽囊，將周圍組織游離后切除膽囊。將膽總管打開，使用取石鉗將松動結石取出。并以纖維膽道鏡檢查肝內外彈道，直視下，使用取石網將結石取出，對于巨大的嵌頓結石，可采用液電碎石。手術完成后常規放置T管及引流管。

1.2.2觀察組 觀察組采用雙鏡手術治療。指導患者保持平臥位，行氣管插管全身麻醉，在患者臍部上方取切口，將氣腹針置入，建立二氧化碳人工氣腹，壓力保持在13 cmH2O。將置入10 mm套管針（trocar）并妥善固定，將腹腔鏡置入，對腹腔內情況進行探查，采用4孔法操作，將膽囊切除，并充分顯露膽總管。采用無創傷抓鉗將膽總管前壁表面漿膜抓起，使用剪刀將膽總管前壁切開，將彎分離鉗自膽總管前壁切口伸入，腹腔鏡監視下，將部分松動結石取出。在肋緣下副操作孔內置入纖維膽道鏡，使用取石網將結石取出，對于較大的結石，可采用液電碎石技術碎石。操作完成后，對是否存在遺留結石及膽管乳頭開口水腫情況進行探查，手術滿意后，選擇合適的T型管置入膽管內并縫合膽總管。自T管內注入0.9%氯化鈉溶液，確定膽管縫合效果，并在溫氏孔處留置引流管，妥善固定。

1.3 觀察指標

（1）評估兩組手術指標及預后指標，包括手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、住院時間[2]。（2）評估兩組手術安全性，包括切口感染、膽漏、肺部感染[3]。（3）評估兩組患者術后疼痛程度，以數字模擬評分法（VAS）評估，評估時間點為術前、術后1個月及3個月[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術指標及預后指標比較

觀察組患者手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少，術后腸道功能恢復時間較對照組早，住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及預后指標比較（±s）

表1 兩組手術及預后指標比較（±s）

組別 例數 手術時間/min術中出血量/mL腸道功能恢復時間/d住院時間/d觀察組32 120.2±15.2 33.0±9.6 2.8±1.0 6.5±2.0對照組32 145.6±18.1 50.2±12.3 4.3±1.3 11.2±4.0 t 6.079 6.236 5.174 5.945 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥總發生率3.1%，低于對照組的18.8%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術并發癥發生率比較（例）

2.3 兩組患者術后疼痛程度比較

觀察組及對照組患者術前VAS評分對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組患者術后1個月及3個月后VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術后疼痛程度VAS評分比較（±s，分）

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月觀察組32 8.5±1.5 5.0±1.2 2.6±1.0對照組32 8.4±1.3 7.0±0.9 4.6±1.2 t 0.285 7.542 7.243 P 0.777 0.000 0.000

3.討論

肝外膽管結石為外科常見病，對其發病因素進行分析，發現與膽管狹窄、膽道結石的發病有密切的關系[5]。在臨床治療中，肝膽管結石是一種良性疾病，但其治療難度相對普通結石更大，且取石效果差，容易造成疾病反復發作。目前，手術治療為肝外膽管結石的最有效治療方法[6]。

近些年來，腔鏡技術的發展，為臨床微創手術治療提供了良好的輔助治療方式。本次研究通過腹腔鏡及膽道鏡進行肝外膽管結石的治療，相比傳統開腹手術，在行膽囊切除術治療過程中，具有美觀、創面小等特點，且對患者的機體傷害比較小，在腔鏡的監視下，可對腹腔情況進行徹底探查，提升了治療的有效性。通過腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，膽囊切除后，切除膽總管取石，可有效減少取石時對患者機體的損傷，保證患者治療安全，預防術后并發癥的發生。從雙鏡手術治療肝外膽總管結石的效果看，取小切口，對患者機體損傷小，且操作孔直徑小，患者術后易恢復。患者機體恢復快，治療時間短，可有效避免長期住院導致的院內感染增加的概率。經膽總管取石，也避免了對其他腹腔臟器的干擾，有利于患者預后恢復。

本結果顯示，觀察組患者手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少，術后腸道功能恢復時間較對照組早，住院時間較對照組短（P＜0.05）。雙鏡手術治療時間短的原因在于，開腹手術需要取大切口，實施層層皮下組織游離，并且手術中縫合等因素，影響了手術效率，導致時間延長。而雙鏡手術需要打四個操作孔，開腹手術則需要且較大切口，且手術操作時間長，因而增加了術中出血量。且雙鏡操作下，采取精細操作，對大血管及機體損傷比較小，因此，患者術后恢復效果也較好。雙鏡治療患者，術后可盡早下床活動，因而有助于促進胃腸蠕動，提升腸道功能恢復的效果。觀察組患者術后并發癥發生率3.1%低于對照組的18.8%（P＜0.05）。觀察組患者術后1個月及3個月后VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。對于患者來說，雙鏡操作對機體損傷較小，且可在精細化操作下，利用腔鏡的優勢，可保證患者術后盡快恢復，避免各種并發癥的發生。小切口及皮下組織損傷小的特點，也降低了患者術后疼痛程度。

綜上所述，肝外膽總管結石采用雙鏡治療，與傳統開腹手術相比，有創傷小，操作更加精細，對機體影響小，及術后易恢復等優勢。在臨床治療中，可顯著發揮微創優勢，在保證治療效果的同時，提升患者治療安全性及預后，具有臨床應用價值。