淺談院內肺部感染因素與護理對策

沈文英

（嘉興市秀洲區新塍醫院院感科 浙江 嘉興 314015）

1.臨床資料

我院自2019年1月—2020年12月從下呼吸道、泌尿系統、消化系統三個部位最常見院內感染進行構成比分析，其中肺部（下呼吸道感染）感染占首位68.99%，其次為泌尿系統感染占27.13%，消化系統占3.88%。

2.感染因素分析

2.1 伴有慢性基礎性疾病、年老體弱、意識障礙、慢性阻塞性肺氣腫等以及住院時間長者

老年人各臟器發生退行性變，支氣管纖毛運動能力下降，肺泡彈性減弱，肺部氣道纖毛清除分泌物的功能降低，從而有效咳嗽能力減弱，導致肺部感染的概率增加。長期臥床伴有昏迷患者，其呼吸道分泌物排出受阻，加上營養失調、皮質激素等的使用使機體抵抗力及防御功能明顯下降，均可誘發肺部感染。60歲以上老年人身體各項機能處于不斷衰退狀態，多合并患有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎性疾病，機體免疫力明顯下降，難以抵抗外來病原菌的入侵。

2.2 胃內容物反流誤吸及口咽部定植菌

老年康復科大部分患者八九十歲高齡，有些長期臥床，患者肺部感染率更高。長期臥床患者多存在吞咽功能障礙，極容易發生誤吸，口鼻腔分泌物不能直接被清除，食物或痰液等吸入氣管引起墜積性肺炎[1]，是醫院內源性肺部感染的主要因素。

2.3 無菌技術操作不規范

給人工氣道或氣管插管患者吸痰時未嚴格執行無菌操作技術，有些新入職員工，自身工作責任心不強，未嚴格執行無菌技術操作規范，科室未能及時做好培訓及考核，容易導致病原菌侵入下呼吸道而引發肺部感染。

2.4 侵入性操作

肺部感染患者在住院期間，常會有鼻飼、氣管插管等操作，來滿足患者通氣與機體營養需求，但是該類操作具有侵入性傷害，將會破壞患者氣管黏膜組織，改變其正常生理氣道結構，降低鼻腔黏膜對空氣的過濾作用，從而增加病原菌沿氣管插管侵入機體的發生率，尤其是反復氣管插管、鼻飼等操作，將大幅度降低患者鼻腔黏膜功能，加大肺部感染風險[2]。氣管切開呼吸道屏障功能的破壞，是引起外源性醫院感染的主要因素。

2.5 抗生素的不合理使用

抗菌藥物雖然具有抗菌功效，但濫用和不合理使用抗菌藥物，導致病原菌活性增強，超級細菌已成為全球衛生醫療領域的一大難題。使患者產生耐藥菌株、導致菌群失調，使得臨床抗感染治療效果不理想[3]。

2.6 使用有抑制免疫系統的藥物、化療藥物等使患者免疫功能降低，增加患者的易感性

2.7 有些患者長期住院，由于冬天室外氣溫低，不愿意開窗通風，或者長時間開著空調，使病室內空氣流通不良，科室也未嚴格執行等離子體消毒機進行空氣消毒，均容易引起下呼吸道感染的發生。

2.8 醫務人員消毒隔離意識差，手衛生依從性低，特別對多重耐藥菌感染的患者，醫護人員、陪護人員或者勤工等，不嚴格執行手衛生或手衛生不正確也是導致患者上呼吸道感染的重要原因。所有的診療護理操作都離不開醫護人員的手，手經常接觸患者及患者周圍環境，容易被粘染上細菌。如果不嚴格執行手衛生依從性，不及時地進行規范的七步洗手或衛生手消毒，沾染在手部的病原菌在操作時，尤其是侵入性操作（為氣管切開患者吸痰）時會通過接觸傳播給患者，從而發生下呼吸道感染。

2.9 醫院是患者看病就診的場所，我院老年康復科又是長期住院患者，醫院的環境易被病原微生物污染，病房清潔消毒不徹底會導致病原菌的播散，在患者與患者之間、患者與陪護之間、患者與醫護人員之間的接觸都會導致病原菌的接觸傳播，尤其是多重耐藥菌是當前醫院感染的主要病原菌，這些都將會導致病原微生物在患者體內定植或發生院內感染。

2.10 科室有制度不落實或落實不到位，醫務人員參加醫院感染相關知識培訓和技能培訓程度的差異，掌握的知識參差不齊，院感防控意識淡薄，導致院內感染知識認識不足、重視不夠有關。

3.預防肺部感染采取的措施及對策

3.1 減少或清除口咽部胃腸道病原菌的吸入與定植。

（1）控制胃內容物反流 病情允許的情況下，使患者采用半臥位或抬高床頭30°，可以避免或者減少胃內容物吸入下呼吸道的簡單而有效的方法。（2）使用硫糖鋁替代H2-受體阻滯劑和抑酸劑預防消化道應激性潰瘍。（3）正確合理使用抗菌藥物 及時送檢標本做細菌培養和藥敏試驗，根據培養結果合理使用抗菌藥物，以維持正常的菌群狀態。（4）注意口腔衛生保持口腔清潔，使用0.9%氯化鈉溶液漱口或清洗口腔，2次/d。

3.2 切斷傳播途徑

（1）洗手：醫務人員在進行操作前嚴格執行手衛生，操作結束后，如手部皮膚無可見污染，可以使用速干手消毒劑；如果接觸呼吸道分泌物后、氣管插管前、為氣管切開患者吸痰前嚴格規范執行“七步洗手法”洗手或進行衛生手消毒，必要時戴手套，戴手套前及脫手套后均嚴格執行手衛生。嚴格掌握手衛生時機，規范洗手或衛生手消毒，減少經手部傳播造成的交叉感染[4]。（2）醫療器械的消毒與滅菌.可重復使用的醫療器械如呼吸機管道、濕化瓶等呼吸道治療設備的污染是醫院獲得性肺炎發生的非常重要傳播途徑，必須嚴格進行消毒及滅菌。吸氧、霧化等都使用一次性醫療物品。（3）做好隔離措施。如傳染病患者按傳染病相關預防與控制制度執行隔離措施。對多重耐藥菌感染患者及定植患者應采取接觸隔離措施，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳氫酶烯類腸桿菌、耐碳氫酶烯類胞蔓不動桿菌、耐碳氫酶烯類銅綠假單胞菌感染患者積極治療的同時，必須嚴格執行接觸隔離措施。對高危患者如氣管切開、放化療患者等免疫功能低下者應采取保護性隔離措施。醫護人員根據不同的醫療護理操作采取相應的標準防護措施。

3.3 護理工作中的預防控制措施

（1）保持病房的環境清潔。每天要進行及時開窗通風換氣，每次持續時間控制在30～60 min。病房環境進行濕式清掃，更換床單及床單終末處理時，不在病室及走廊內抖被單，有空氣污染時及時進行空氣消毒，嚴格限制家屬探視時間。（2）健全消毒隔離制度。科學制定各項院感防控制度，增強科室醫護人員的感染防控意識，科室感控員負責對本科的院感知識培訓及考核，負責院感防控督查，督查中發現的院感隱患問題及時進行質量改進。嚴格執行手衛生依從性，在接觸患者前后，處理呼吸道分泌物和污染物品后、接觸患者周圍環境物品之后及進行清潔無菌操作前等，都應規范洗手或衛生手消毒。（3）訓練患者正確排痰方式，指導并協助術后患者勤咳、深咳、深呼吸，必要時予以翻身、拍背，采取體位引流協助患者排痰；努力為患者解除術后疼痛，鼓勵患者術后咳嗽、深呼吸。（4）直接接觸下呼吸道黏膜的物品必須達到高效消毒水平或者滅菌。使用呼吸機進行機械通氣者，應保持口腔清潔，保持半臥位，抬高床頭45°，及時傾倒集水杯內冷凝水，定期更換呼吸機管路，有明顯污染及時更換[5]。污染嚴重和呼吸機用畢終末消毒時，須用75%酒精擦拭操作面板；用于霧化的液體一定要嚴格無菌，每天更換。使用一次性濕化瓶。（5）對于氣管插管或氣管切開患者，需確保其氣道通暢，及時清理插管，觀察分泌物性狀，確保能及時排出痰液，保持呼吸道通暢；對切開部分及其周圍應保持清潔干燥；在切開部位的一切損傷均應執行無菌操作技術；吸痰時嚴格執行無菌操作。（6）正確執行口腔護理 對禁食、高熱、昏迷患者應每日給予口腔護理，是減少口腔細菌定植和患者胃—口腔細菌逆向定植，是防止細菌向下移行而引發肺部感染的有效手段。（7）對長期接受住院治療患者，遵醫囑給予適量的免疫增強藥劑，以增強機體抵抗力，同時定期協助患者進行翻身、按摩受壓肢體，避免患者發生壓瘡并發癥，嚴格控制臥床時間，避免患者發生胃內容物反流。

4.院感LIS系統的運用

檢驗科微生物實驗室數據與院感LIS系統實現對接后，可以使微生物實驗室的工作更加順利，通過LIS系統查詢患者在住院時期內的所有檢驗數據。LIS系統與醫囑HIS系統對接后，對臨床體溫≥38℃、使用抗菌藥物、實驗室微生物培養結果、留置導尿、中心靜脈置管、氣管插管等信息，臨床科室可以通過LIS系統彈出的預警信息進行及時判斷處理是否屬于院內感染病例。

5.小結

綜上所述，科室要加強院內感染的預防控制工作。首先，領導在思想上高度重視科室的感染防控工作，并采取實際行動支持院感工作。全體醫務人員在診療護理操作時執行標準防護、嚴格執行無菌操作技術、嚴格執行手衛生規范、合理使用抗生素，提高患者機體抵抗力，加強全科醫務人員院內感染防控意識，人人重視醫院感染防控工作。院感防控，重在人人參與。盡可能地減少患者院內感染，特別是院內肺部感染的發生，從而保障患者的醫療安全。