脛后肌腱轉位治療腓總神經損傷源性足下垂畸形的臨床效果觀察

張 松，張永紅

（貴州省骨科醫院骨外三科 貴州 貴陽550006）

足下垂畸形是指當患者取坐位并使兩足自然垂懸時，可見足處于跖屈位且無法主動背屈或內外翻，踝關節無法主動背伸，足趾下垂，踝足功能受損，使患者日常活動受限[1]。由于腓總神經結構復雜，加之小腿前群肌功能較差，腓總神經損傷是引起足下垂的最常見原因，腓總神經治療已成為臨床治療的難點[2]。目前臨床治療足下垂包括足部支具固定、跟腱拉伸鍛煉等多種方式，但多為保守治療，難以取得顯著效果。近年來，有學者受神經轉位修復上肢神經損傷方法的啟發，脛后肌可維持足弓、踝關節跖屈功能，其肌力較強，為通過脛后肌腱轉位治療腓總神經損傷源性足下垂畸形提供了可能性，但目前相關研究較少[3]。基于此，本次以我院收治的患者為例，采用脛后肌腱轉位治療腓總神經損傷源性足下垂畸形，觀察臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月—2020年6月于我院就診的腓總神經損傷源性足下垂畸形患者32例。（1）納入標準：①足前中后部位骨性結構正常；②均為陳舊性足下垂畸形；③均為單側患病且經6月保守治療后效果不佳；④患者均知情并自愿參與。（2）排除標準：①僵硬性足畸形者；②肝腎功能異常或凝血功能異常者；③有精神疾病難以配合者。患者年齡為24～65歲，平均年齡（36.94±7.15）歲，其中男性21例，女性11例，左側14例，右側18例。其中4例患者為暴力打擊，6例為刺傷或割傷，13例為人工全膝關節置換術、支具、石膏擠壓傷，5例為脛腓骨近端骨折合并骨筋膜室綜合征，4例為腓骨頭骨折。

1.2 方法

患者取仰臥位并進行全身麻醉，術前患者可主動背伸踝關節根據背伸程度判斷跟腱攣縮情況，對于背伸無法達到0°者行跟腱延長術使患者背伸達到15°以上。具體操作為：在距舟關節內側取2～3 cm小切口確認脛后肌腱位置，在楔骨和舟骨之間位置切取肌腱，再在內踝尖距離脛骨10 cm處取小切口抽離肌腱，在小腿前側取切口向兩側束拉神經血管暴露脛腓骨骨間膜并開窗，從脛骨及骨間膜內側位置將脛后肌腱牽拉至前外側，利用伸肌的支持將脛后肌腱向足中部牽引，輕度背伸踝關節后，在骨隧道中部或外側楔骨位置用擠壓釘進行固定。對于肌力不同患者可轉位至不同位置，對于4級以下腓骨長短肌肌力患者可將肌腱轉位于外側楔骨，4～5級者轉位于中間楔骨，固定肌腱于周圍骨膜。術后石膏夾板固定踝關節于背伸10度位，給予所有患者鎮痛、防感染措施和預防下肢靜脈血栓措施。術后6周可拆除石膏夾板，適當進行康復鍛煉并進行拄拐負重行走，夜間可利用支具固定。

1.3 觀察指標

（1）分別于手術前、術后6個月隨訪時測量患者健側和患側跖屈活動度、背伸活動度；比較患者手術前、術后6個月隨訪時踝足功能、踝后足評分，分別應用FAAM評分表、AOFAS評分表（美國矯形外科足踝協會制定）進行評價，分值越高表示功能越好。（2）比較患者手術前、術后6個月X線影像指標，包括距骨第一跖骨角（Meary角）、后足力線角和跟骨傾斜角。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者不同時間踝關節活動度和功能評分比較

術前患者患側跖屈活動度、背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分均明顯低于健側；術后6個月患者跖屈活動度與健側無顯著差異（P＞0.05），而患者背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分仍低于健側，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 患者不同時間踝關節活動度和功能比較（±s）

表1 患者不同時間踝關節活動度和功能比較（±s）

背伸活動度/°術前 術后6個月 術前 術后6個月健側 32 36.85±5.71 36.54±5.79 19.97±6.26 20.25±5.09患側 32 29.86±5.73 34.54±6.01a-28.76±7.14 10.86±2.91a t 4.89 1.36 29.03 9.06 P 0.00 0.18 0.00 0.00部位 例數跖屈活動度/°

表1（續）

2.2 患者不同時間影像學指標比較

術后6個月與術前相比，患者Meary角、后足力線角、跟骨傾斜角差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 比較患者不同時間影像學指標（±s，°）

表2 比較患者不同時間影像學指標（±s，°）

組別 Meary角 后足力線角 跟骨傾斜角術前 -1.23±4.70 4.85±2.06 23.27±6.54術后6個月 -0.67±4.52 4.77±1.95 22.84±7.02 t 0.49 0.16 0.25 P 0.63 0.87 0.80

3.討論

足下垂是常見骨科疾病，可能由中樞神經、周圍神經或腓總神經、骨筋膜室綜合征引起，腓總神經損傷會引起小腿前側及外側間室肌肉失去神經支配，是引起足下垂常見原因，導致足馬蹄內翻或足趾下垂，患者活動受限影響正常生活[4]。臨床常應用踝足矯形器改善患者足下垂和膝過伸程度，但該種方法限制了踝關節活動，患者難以接受。有研究顯示，匹配的神經是取得良好修復效果的關鍵[5]。脛后肌腱的肌力僅次于小腿三頭肌，既往進行的尸體解剖研究表明，脛前肌支橫截面積接近于腓腸肌外側頭肌支，因此兩種肌肉具有一定的相似性，可以彌補失去神經支配的脛骨前肌功能，這為應用脛后肌腱轉位治療腓總神經損傷源性足下垂提供了可能[6]。

本結果顯示，術后6個月患者跖屈活動度較健側明顯改善，與患側術前相比，患者背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分明顯改善，但仍低于健側。表明對腓總神經損傷源性患者應用脛后肌腱轉位治療可有效改善患者足踝跖屈活動度和背伸活動度，使患者足踝功能明顯改善，這與既往研究結果基本一致[7]。這可能是因為脛后肌腱是維持內側足弓的重要結構，脛神經肌力較強可通過不同方法進行轉位，脛神經近端各運動分支可與腓神經約束近端實現無張力吻合，從而有效改善失神經支配的脛骨前肌的功能。通對患者進行負重條件下X線片檢查可以真實準確反應患者足踝部畸形情況，若功能不全可能出現平足，行肌腱轉位治療后是否出現平足畸形是判斷患者脛肌腱功能的關鍵。本文結果顯示，與術前相比，術后6個月患者Meary角、后足力線角、跟骨傾斜角差異無統計學意義。表明術后患者患者足下垂畸形得到顯著改善，治療后未出現繼發性平足畸形，臨床治療效果較好。分析原因可能為：腓總神經損傷類型的足下垂患者由于病程較長，患者足部肌力長期處于不平衡狀態，隨著病程延長患者后足骨性結構會逐漸僵硬，一定程度上阻礙了肌腱轉位后患者出現平足畸形的可能。本次納入的例數較少，隨訪時間也較短，導致結果可能不夠準確，還需進一步研究。此外，對于患者術前、術后足踝部肌力未進行定量測量比較，導致本次存在一定的不足。

綜上所述，對腓總神經損傷源性足下垂畸形患者進行脛后肌腱轉位治療可有效改善患者踝關節活動度和足部功能，治療后患者早期出現繼發性平足畸形的可能性較低，臨床治療效果較好。