雜合式血液凈化序貫聯合參麥注射液治療急性重癥胰腺炎患者臨床觀察

楊明 楊琳 樊哲 張穎毅 潘吉勇

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)為一種常見消化系統危重癥,起病急,發展快,變化復雜,且易造成多器官功能衰竭,病死率達30%～50%［1-3］。雜合式血液凈化治療法能融合血液灌流(HP)、連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的優勢,有效清除體內各種毒素,減輕患者臨床癥狀。同時,參麥注射液為一種中藥復方制劑,可起到強心、抗炎、免疫調節等作用,有助于促進患者疾病康復［4］。本研究首次將雜合式血液凈化序貫聯合參麥注射液治療方案應用于急性重癥胰腺炎患者,旨在探究其應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年2 月本院SAP 患者92 例,以隨機數字表法分為觀察組與對照組,各46 例。觀察組男29 例,女17 例；年齡24～76 歲,平均年齡(46.27±9.76)歲；體質量43～86 kg,平均體質量(62.15±11.20)kg；病因：膽源性26 例,高脂血癥12 例,酗酒或暴飲暴食8 例。對照組男30 例,女16 例；年齡23～77 歲,平均年齡(47.13±10.05)歲；體質量44～87 kg,平均體質量(62.94±11.09)kg；病因：膽源性28 例,高脂血癥11 例,酗酒或暴飲暴食7 例。兩組患者年齡、體質量、病因、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合《中國急性胰腺炎診治指南》［5］中關于SAP 的臨床診斷標準；發病時間處于24～72 h；急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8 分；知曉本研究,簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 具有胰腺膿腫、胃腸瘺、腹腔間室綜合征等外科手術指征者；合并慢性心肺疾病、終末期腎臟疾病、甲狀腺疾病者；伴有消化道出血或者近期存在出血病史者；妊娠期、哺乳期婦女；對參麥注射液過敏者。

1.3 方法 兩組均采取常規集束化治療：包括維持胃腸減壓、止痛、禁食、吸氧、維持水電解質平衡、抗感染、重癥監護、營養支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、臟器功能保護等。

1.3.1 對照組 采取雜合式血液凈化序貫治療［血液灌流(HP)+連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)］：于液體復蘇后采取HP 治療,將雙腔管置于右側頸內靜脈形成通路,應用樹脂灌流器(珠海健帆,HA-330)施行治療,溫度設定為40℃左右,血流量200 ml/min,HP 時間2.0～2.5 h/次,于灌流后實時監測降鈣素原(PCT)值,若PCT 水平降至5 μg/L 以下,則停止灌流,若PCT 水平無明顯下降,則間隔3 h 左右后再次進行HP,一般灌流2 次左右即可,抗凝劑選用肝素,于灌流前后嚴格監測凝血功能,必要時行魚精蛋白拮抗。HP 治療后進行CVVH 治療,采用德國金寶血液凈化機(德國金寶,Prismaflex-113080)、濾器膜材(德國金寶,AN69ST)施行治療,溫度設定為41℃左右,血流量120～150 ml/min,以100～180 ml/h 速度輸入碳酸氫鈉,采取前后各稀釋50%方法,采用成都青山利康提供的4000 ml/袋無鉀置換液,依照血鉀對氯化鉀加入量進行調整,置換液總劑量1.5～2.5 L/h,依靠中心靜脈壓數據進行超濾量的調整,每12 h 更換1 次濾器,若發生凝血現象,馬上更換,應用枸櫞酸與葡萄糖酸鈣聯合給予局部抗凝,同時每12 h 實施1 次綜合評估并實時監測PCT 值。CVVH 停止條件：患者腹痛緩解、一般情況好轉、APACHEⅡ評分<8 分、PCT 水平<2 μg/L 時則停止CVVH 治療。

1.3.2 觀察組 采取雜合式血液凈化序貫聯合參麥注射液(正大青春寶藥業有限公司,國藥準字：Z33020021)治療：①參麥注射液：予以40 ml 參麥注射液+250 ml生理鹽水,靜脈滴注,1 次/d,持續治療10 d。②雜合式血液凈化序貫治療方法與對照組一致。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組臨床效果；②對比兩組時間指標,包括腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常水平時間、住院時間；③對比兩組治療前后APACHEⅡ評分,總分0～70 分,分值越高病情嚴重程度越高［6］。療效判定標準：治療結束后患者急性腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀消失,血淀粉酶、血氣、血常規等實驗室指標水平降至正常,CT 示胰腺正常為治愈；臨床癥狀基本消失,實驗室指標水平顯著降低,APACHEⅡ評分下降>50%為顯效；臨床癥狀有所減輕,實驗室指標水平有所降低,APACHEⅡ評分下降30%～50%為有效；臨床癥狀未見減輕,實驗室指標水平未降低,APACHEⅡ評分下降<30%為無效?？傆行?(有效+顯效+治愈)/總例數×100%［7］。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果對比 觀察組總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果對比［n(%)］

2.2 兩組時間指標對比 觀察組住院時間、腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常水平時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組時間指標對比(,d)

表2 兩組時間指標對比(,d)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比 治療前,兩組APACHEⅡ評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,兩組APACHEⅡ評分均低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比(,分)

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP<0.05；與對照組治療后對比,bP<0.05

3 討論

SAP 發病機制較為復雜,可能與疾病早期胰酶被大量激活導致機體出現細胞免疫反應,引發胰腺與胰外器官缺血及壞死有關；另外,SAP 的發展伴隨組織損傷持續性加重,尤其當內毒素侵襲腸道組織后,可誘導該組織細胞釋放大量炎性因子,促使疾病很快發生、發展［8］。

雜合式血液凈化可融合HP、CVVH 的優勢,有利于在SAP 疾病早期最大限度清除體內炎癥因子,其中CVVH 可經由對流清除體內小分子物質與部分中分子炎癥物質,且濾過膜可利用吸附作用清除一部分大中分子炎癥因子,而對分子量更大的蛋白結合毒素、中分子毒素、大分子毒素等清除效果有限；HP 可將血液由體內引流至體外循環系統,利用灌流器內吸附劑有效吸附毒素及炎癥因子,對抗原抗體復合物、氧自由基、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等大中分子物質清除效果較好,能彌補CVVH 治療不足,兩者聯合可有效清除機體中各種毒素及炎癥因子,緩解全身炎癥反應,重建免疫穩態,緩解患者臨床癥狀［9］。本研究采用雜合式血液凈化序貫治療后總有效率為76.09%。提示采用該方案,療效尚可,但有待進一步提升。

參麥注射液含有麥冬皂甙、麥冬黃酮、麥冬多糖、人參皂甙、人參多糖等多種活性成分,能發揮抗休克、強心、抗炎、免疫調節、等多種作用,有效提高機體免疫功能,減輕炎癥反應［10］。本研究采用雜合式血液凈化序貫聯合參麥注射液治療,結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,住院時間、腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常時間短于對照組,且APACHE-Ⅱ評分低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。表明雜合式血液凈化序貫、參麥注射液雖然治療SAP 機制不同,然聯合使用可起到協同效應,提升臨床效果。

綜上所述,SAP 患者予以雜合式血液凈化序貫聯合參麥注射液治療可顯著降低機體炎癥反應,增強療效,促進恢復。