預防性放置鈦夾對結直腸息肉內鏡下黏膜切除術后遲發性出血的影響研究

葉依霞 司徒樹標 倪東升

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,近年來在我國的發病率呈上升趨勢,而結直腸息肉尤其是腺瘤作為大腸癌癌前病變,及時發現、早期治療是防止其發生癌變的重要環節,目前內鏡下黏膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)已取代外科手術治療,成為結直腸息肉的主要治療方法［1］。術后出血是結直腸息肉切除術后最常見的并發癥,由于術后出血可引起相關的住院需求、輸血、重復結腸鏡檢查,嚴重者甚至死亡。為減少術后出血,目前臨床上多預防性使用鈦夾放置在結直腸息肉切除后的創面部位,可能會有利于減少術后出血的發生率［1,2］。但關于該治療方案的對照研究尚不多,本研究分析鈦夾預防EMR 術后遲發性出血情況的效果,為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2020 年10 月在本院消化內科住院的196 例結直腸息肉患者作為研究對象。納入標準：腸鏡檢查發現結直腸息肉直徑≥10 mm且無蒂。排除標準：患有炎癥性腸病；凝血功能異常者(國際標準化比率≥1.5,血小板<50×109/L),正在使用抗血小板藥、抗凝劑者,和(或)在手術后7 d 內需重新使用這些藥物者；術后發現為浸潤癌癥者；術后隨訪資料不完善者。所有患者均簽署知情同意書。所有患者按照隨機數字表法分為治療組(97 例)和對照組(99 例)。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n,)

表1 兩組一般資料比較 (n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 遲發性出血的定義 發生在結直腸息肉切除術后排血便,或伴有血紅蛋白下降［3］。

1.3 治療器械 采用PENTAX-EC38-I10F 結腸鏡,DI-EN-W322-07/10-18/18 一次性使用內窺鏡注射針,AMH-HCG 165-135 鈦夾。

1.4 方法 兩組均給予EMR 治療。手術準備：患者術前常規檢查血常規、凝血功能、心電圖、胸片及測量血壓等；腸道準備：患者術前1 d 給予流質飲食,術前8 h 給予口服復方聚乙二醇電解質溶液,腹瀉至清水樣。術前簽署腸鏡檢查、EMR 知情同意書。循腔進境,到達息肉病灶處,用生理鹽水沖洗腸腔后充分吸引,保持內鏡視野良好,在息肉基底處注射生理鹽水,使黏膜充分隆起后予電凝切除,治療組予鈦夾夾閉創面；對照組則不使用鈦夾。術后觀察創面無出血后退鏡。術后予禁食24 h,1 周內流質飲食,連續觀察大便顏色,腹部體征等情況,保持大便通暢等,若出現排血便、劇烈腹痛及頭暈等癥狀時需及時就醫,視情況給予對癥治療或再次行腸鏡檢查甚至手術治療,半年后復查腸鏡。

1.5 觀察指標 比較兩組遲發性出血發生、再次行腸鏡檢查鏡下有活動出血、輸注紅細胞治療情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者腸鏡檢查過程均順利,治療組患者術后有2 例發生遲發性出血(2.06%),對照組患者術后有9 例發生遲發性出血(9.09%),治療組遲發性出血發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。11 例遲發性出血患者入院后,均再次行腸鏡檢查,對照組有7 例患者鏡下有活動出血,予鈦夾夾閉止血；另外4 例患者無鏡下活動出血,未予鏡下止血處理,禁食2～3 d 后觀察無活動出血后予出院。對照組需內鏡下止血占比7.07%高于治療組的0,差異具有統計學意義(P<0.05)。所有患者出院后隨訪30 d 無再出血。出血患者均不需要外科進行處理,其中對照組1 例患者因出血量較多,予輸注紅細胞治療。兩組術后需輸注紅細胞情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。所有患者在隨訪半年后復查腸鏡,均無復發和病變殘留。

表2 兩組患者術后情況比較［n(%)］

3 討論

結直腸息肉是目前消化科常見的疾病之一,分為腫瘤性和非腫瘤性息肉,特別是腫瘤性息肉,多為腺瘤,是大腸癌的癌前病變,而直徑≥10 mm 的息肉,屬于高危腺瘤。既往較大的結直腸息肉,特別是寬基底、無蒂或直徑≥20 mm 的息肉,往往需要手術治療。近年來,隨著消化內鏡技術的發展,EMR 由于其創傷小,恢復快,已逐漸取代傳統的手術治療方法,成為目前切除結腸息肉的主要方法。出血是EMR 術后最常見的并發癥,根據出血發生的時間可以分為術中出血和遲發性出血,術中出血是指在息肉切除過程中發生出血,有研究報道,其發生率為5.3%［4］；遲發性出血是指在術后30 d 內發生的出血,不同研究中心報道的遲發性出血的發生率各不相同,發生率在1.3%～24.0%之間［1,4-7］,可能與不同治療中心進行息肉切除術的方法不同,息肉類型、大小、手術水平參差不齊和患者存在不同出血高危因素有關。Jaruvongvanich 等［8］通過進行meta分析,共總結了12 篇文章涉及14313 例患者的研究表明,心血管疾病、高血壓、息肉大小(>10 mm)、右半結腸息肉是遲發性出血顯著的危險因素,而年齡、性別、飲酒、吸煙、糖尿病、腦血管疾病、是否有蒂、病理組織學檢查是否存在癌變等因素則不是。因此,對于有相關危險因素的患者,在進行EMR 時尤其要注意其出血的風險。多數遲發性出血患者需要再次住院,行腸鏡檢查,在內鏡下采用藥物進行止血或使用鈦夾夾閉出血部位,嚴重者甚至需要外科手術介入。通過鈦夾夾閉EMR 術后創面,起到物理性止血的作用,可自動排出體內,對人體無不良影響。既往一些研究認為,在EMR 術后,通過鈦夾夾閉黏膜創面,對黏膜創面的愈合是有利的［9,10］,但是這些研究多數為回顧性研究,且缺乏對照組,患者的選擇存在一定偏倚,且息肉的大小、有無蒂、息肉的性質各不相同,可能對結果的可靠性存在一定的影響。

本研究通過對在本院消化內科住院行結直腸息肉電凝切除的患者,以隨機對照分組的形式,比較了常規行EMR 和EMR 術后預防性使用鈦夾不同分組患者遲發性出血的發生情況。本研究發現,對于直徑≥10 mm且無蒂結直腸息肉,用鈦夾夾閉術后黏膜創面,有利于減少遲發性出血的發生,可使出血率從9.09%降至2.06%,差異有統計學意義(P<0.05),有利于減少因EMR術后出血所導致的再次行腸鏡檢查和治療,同時可以降低因出血所導致的再次住院率,本研究中共有11 例患者因EMR 術后發生遲發性出血,經過腸鏡檢查,其中對照組中有7 例患者因鏡下有活動出血,給予鈦夾止血治療,未再發生出血,表明對于EMR 術后出血患者,再次使用鈦夾夾閉創面止血也是有效的。但本研究尚存在不足之處,作為單中心的病例對照研究,所納入病例數量相對較少,可能最終的結果存在一定的偏倚,且由于鈦夾價格昂貴,對于多發息肉患者,會增加其經濟負擔,后期需進一步研究,具體哪種類型患者的結直腸息肉更適合使用鈦夾進行夾閉預防出血,做到更有針對性的使用鈦夾,在減少遲發性出血發生的同時,可進一步減輕患者的經濟負擔。

綜上所述,EMR 術后預防性使用鈦夾夾閉息肉切除后的創面,有利于減少術后遲發性出血的發生,值得在臨床推廣應用。