閉合復位股骨近端抗旋髓內釘內固定術治療不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床研究

游嵚 陳倚倩 游家生 王廣輝

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,改良Evans 分型中Ⅲ～Ⅴ型均為不穩定型骨折,患者年齡大多60～90 歲之間,75 歲左右的居多。中老年人由于骨質疏松,骨折多為不穩定型骨折。由于骨折的傳統療法效果不佳,目前迫切需要探索更科學的治療方式。其中股骨近端抗旋髓內釘內固定術近年來被逐漸用于骨折手術中,其術中創傷小、出血少、用時短,其中心型固定手術的特點符合生物學特性,可有效降低骨折應力,且良好的穩定性有助于患者術后的愈合,促進原松質骨密度增加,最大程度避免松質骨的減少［1］。股骨近端抗旋髓內釘內固定術可有效提高不穩定型股骨轉子間骨折患者的生存率,降低術后患者髖內翻、繼發性骨折和繼發感染的風險,生活質量得到提高,降低髓內釘的偏心率固定可以克服釘板結構固定的不足,克服了釘板結構的偏心位固定不足,安全性高［2］?；诖?本研究選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的中老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者為研究對象,探析閉合復位股骨近端抗旋髓內釘內固定術對不穩定型股骨粗隆間骨折的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理批準。選擇2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例中老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者作為觀察組,選取2015 年1 月～2017 年12 月收治的30 例中老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者作為對照組。對照組男12 例,女18 例；平均年齡(70.64±1.98)歲；平均病程(22.16±11.87)h；左側13 例,右側17 例；Evans Ⅲ型骨折2 例,Ⅳ型25 例,Ⅴ型3 例。觀察組男11 例,女19 例；平均年齡(69.54±2.29)歲；平均病程(21.39±5.40)h；左側15例,右側15 例；Evans Ⅲ型骨折4 例,Ⅳ型22 例,Ⅴ型4 例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呔鲜中g適應證,患者及家屬知情同意。排除病理性骨折、既往有髖周圍嚴重創傷史或合并嚴重的神經肌肉損傷的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者實施股骨近端鎖定鋼板內固定術：患者全身麻醉下取仰臥位,消毒鋪巾,入路切口于患者患側髖關節的外側大轉子頂點向下延伸處,作7～10 cm 切口,切斷外旋肌附著點,充分顯露大轉子、轉子間線、關節囊,肉眼直視下牽引復位,使用松質骨螺釘和皮質骨螺釘加固鎖定鋼板和骨折部位,在C 型臂X 線機的引導下,于螺釘套筒引導下鉆孔,選擇長度適宜的鎖定鋼板,放置于大轉子下妥帖后采用鉗夾固定。確認復位滿意后,放置引流管,關閉切口。術后患者使用頭孢呋辛24 h 預防切口感染,空氣壓力波物理預防及藥物預防深靜脈血栓。術后2 d 指導患者進行右下肢肌肉收縮訓練,持續被動運動儀輔助髖膝關節功能鍛煉,術后1 周下床不負重、術后4 周部分負重功能鍛煉。于術后第 1、6、12 個月進行隨訪,采用髖關節Harris 評分觀察骨折愈合情況、有無內固定失效及并發癥情況。

1.2.2 觀察組 患者實施閉合復位股骨近端抗旋髓內釘內固定術：外側直切口做于股骨大粗隆骨上方3 cm處的股骨縱軸上方,約3～6 cm,逐層切開后暴露大粗隆頂點,利用導針經頂點進入髓腔,實施擴髓,置入股骨近端抗旋髓內釘,待C 型臂X 線機透視結果滿意后,于瞄準器置入導針,C 型臂X 線機透視確定位置后將螺旋刀片裝備完成,刀尖到達患者股骨頭的軟骨面下方約1 cm 處,根據患者具體情況選擇安裝遠端動態或靜態鎖定釘；逐層縫合手術切口。術后早期進行肌肉收縮訓練及常規指導。于術后第1、6、12 個月進行隨訪,采用髖關節Harris 評分觀察骨折愈合情況、有無內固定失效及并發癥情況。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間)、術后并發癥(感染,假體松動,斷裂)發生情況、臨床療效。根據髖關節功能Harris 評分判定臨床療效：顯效：Harris 評分>90 分；有效：Harris 評分70～89 分；無效：Harris 評分<70 分。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、臥床時間均短于對照組,術中出血量、術后引流量均少于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較 ()

表1 兩組手術指標比較 ()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率10.0%低于對照組的33.3%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較(n,%)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.7%(29/30)高于對照組的80.0%(24/30),差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (n,%)

3 討論

股骨近端抗旋髓內釘是新改進的股骨近端髓內釘系統,操縱簡便,減少了手術時間和出血量,并且在擊入螺釘時,通過骨擠壓,能大大提高內置物的結合力,加強穩定性,提高抗旋轉、抗切割能力［3］。研究表明螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N 的應力。臨床實踐表明,股骨近端抗旋髓內釘是治療不穩定型股骨粗隆間骨折的理想方法,尤其適用于高齡骨質疏松患者［4］。一些學者通過系統回顧經股骨近端抗旋髓內釘治療的股骨粗隆間骨折,發現平均住院天數9.17 d,總并發癥發生率為7.5%：2 例發生切割現象,1 例穿岀股骨頭,4 例出現螺旋葉片的滑動,1 例遠端鎖定操作失敗,2 例闊筋膜發生疼痛,1 例在置入遠端鎖釘時發生急性出血,骨折延遲愈合1 例,不愈合2 例,股骨頭缺血性壞死1 例。股骨近端抗旋髓內釘與髓外固定系統［如動力髖螺釘(DHS)、95°動力髁螺釘(DCS),倒置微創內固定系統(LISS)］相比,手術時間、失血量、并發癥發生率均具有明顯優勢,而且臨床效果也更好［5-7］。而與其他髓內固定物相比,如Gamma 釘、Inter Tan 系統,則具有手術時間短、術中失血少、并發癥發生率低等明顯優勢,在與人工股骨頭置換術對比中,亦是如此?？梢?股骨近端抗旋髓內釘是目前高齡不穩定型股骨粗隆間骨折理想的內置物［8-10］。

股骨粗隆間骨折是多發于中老年人的常見骨科創傷性疾病。目前臨床治療不穩定型股骨粗隆間骨折常用股骨近端抗旋髓內釘內固定術和股骨近端鎖定鋼板固定［11,12］。股骨近端抗旋髓內釘內固定術是對股骨近斷髓內釘內固定術進行改良的一種新型髓內固定技術［13,14］,其特點更符合生物負重力線的要求。在本研究中對照組實施鎖定鋼板內固定術,但存在臨床切口大,骨膜破壞嚴重,骨折愈合時間明顯延長,導致骨折相關并發癥發生率增加。而股骨近端抗旋髓內釘內固定術則可避免上述缺陷,具有用時短、出血少、創傷小的特點,患者在術后早期的并發癥發生率較低。因此,本研究成果可為不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床治療提供簡單安全有效手術方式,有臨床推廣價值。

綜上所述,閉合復位股骨近端抗旋髓內釘內固定術臨床切口小,骨膜破壞輕微,骨折愈合時間較短,能降低骨折相關并發癥的發生率,比股骨近端鎖定鋼板內固定術臨床療效顯著,值得臨床推廣。