1例2型糖尿病合并隱球菌腦膜炎并發(fā)腦卒中病人的營養(yǎng)管理

隱球菌腦膜炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性疾病，病原菌為新型隱球菌，常見于患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS )病人，具有較高的致殘率及病死率[1]，臨床癥狀多變，常見表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識水平改變等，少見表現(xiàn)為腦卒中。隱球菌腦膜炎病人并發(fā)腦卒中可出現(xiàn)于病程中的各階段，也可為首發(fā)癥狀[2]；不合并 AIDS 的隱球菌腦膜炎病人中腦卒中發(fā)生率僅為4%[3]。隱球菌腦膜炎病人發(fā)生腦卒中與多種因素有關。有研究表明，伴有惡性腫瘤、貧血、低鈉血癥和糖尿病的隱球菌性腦膜炎病人發(fā)生卒中的風險更高[4-5]。卒中病人常有吞咽障礙、意識障礙等，導致進食困難、營養(yǎng)攝入不足和(或)營養(yǎng)消耗增加，最終導致營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險增加[6]。營養(yǎng)不良會影響疾病的轉(zhuǎn)歸，增加卒中相關肺炎、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，增加致死率和致殘率[6]，因此亟須對病人進行營養(yǎng)管理以改善病人預后。 我科收治1例2型糖尿病合并隱球菌腦膜炎并發(fā)腦卒中病人，通過動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀態(tài)并及時調(diào)整營養(yǎng)干預方案，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將營養(yǎng)管理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，45歲，因“突發(fā)意識模糊1 h余”于2020年6月25日入院。診斷為隱球菌腦膜炎、2型糖尿病、肝癌(射頻消融術后)、乙型肝炎肝硬化(失代償期)、左下肢骨折、腦積水。入院后查體：意識模糊，呼之稍睜眼，對答不能，構(gòu)音不能，時間、空間、人物定向力、記憶力、計算力不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射遲鈍。四肢肌力減弱，雙下肢為著，雙下肢近端4級，遠端2級，四肢肌張力增高，左上肢可見震顫。體型消瘦，營養(yǎng)差，入院隨機血糖19.2 mmol/L。

入院當天實驗室檢查，血氣分析結(jié)果：pH值7.203，乳酸2.83 mmol/L，實際碳酸氫鹽7.2 mmol/L，標準碳酸氫鹽9.2 mmol/L。超敏C反應蛋白67.19 mg/L，淋巴細胞計數(shù)0.57×109/L，白蛋白30.4 g/L，血紅蛋白76 g/L，鉀2.96 mmol/L，鈉150.0 mmol/L，氯114.3 mmol/L，鈣1.88 mmol/L，葡萄糖20.32 mmol/L，肌酐285 μmol/L，尿素氮13.2 mmol/L。 輔助檢查結(jié)果，雙下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成。左足X線：左側(cè)腓骨遠端及左側(cè)脛骨內(nèi)踝骨折；骨質(zhì)未見異常。顱腦CT：腦室系統(tǒng)擴張，右側(cè)側(cè)腦室后-下角為著，考慮腦積水；右側(cè)中耳乳突炎；腦動脈硬化。肝膽胰脾彩超、胸片未見明顯異常。

護理評估：體溫37.8 ℃，脈搏152/min，呼吸35/min，血壓67/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。病人身高170 cm，體重因臥床無法測量，營養(yǎng)風險篩查評估表(NRS2002)評分3分。自理能力評分0分，血栓形成風險評分8分，Morse跌倒評分70分，諾頓壓瘡評分7分。雙側(cè)小腿見大片暗褐色色素沉著，臀部及陰囊皮膚潮紅，院外帶入壓瘡：骶尾部、坐骨處、左足踝處有壓瘡，大小約7 cm×5 cm，4.0 cm×3.5 cm，4.0 cm×3.5 cm。尿管、胃管周圍皮膚、黏膜完整，無壓力性損傷。左下肢骨折，疼痛評分2分；骶尾部、會陰部壓瘡，疼痛評分2分。

入院后給予去甲腎上腺素升壓、補液擴容、碳酸氫鈉糾正酸中毒，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(特治星)抗感染、輔酶A(天興)護肝、艾普拉唑護胃，尿毒清顆粒護腎，氯化鉀補鉀，胰島素泵控制血糖，氟康唑膠囊(大扶康)抗真菌，富馬酸替諾福韋二吡呋酯抗病毒治療，輸注血漿及紅細胞，給予粒細胞刺激因子(瑞白)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代)及腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

2 護理

2.1 住院期間的營養(yǎng)管理策略

2.1.1 抗真菌藥物不良反應的護理 隱球菌腦膜炎是一種真菌感染性疾病，兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合是治療隱球菌腦膜炎的常用方案[7]。兩性霉素B是一種治療深部真菌感染用藥，較常見的不良反應是惡心、嘔吐、低鉀血癥、腎功能損害等[8]，因此會加重病人營養(yǎng)不良的風險。應密切監(jiān)測病人的血清電解質(zhì)變化和評估尿量情況，該病人入院后查血鉀2.96 mmol/L，尿量每天4 000 mL左右，給予氯化鉀口服液10 mL，每天3次，進行鼻飼糾正電解質(zhì)紊亂。給予艾普拉唑護胃治療，減少惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生。用膠布妥善固定鼻胃管，病人發(fā)生嘔吐時用手協(xié)助固定鼻胃管，防止腹內(nèi)壓增加導致鼻胃管脫出。應用尿毒清護腎治療，用藥過程中定期監(jiān)測血清尿素氮和肌酐的變化。

2.1.2 動態(tài)評估營養(yǎng)風險和病情變化，不斷調(diào)整營養(yǎng)策略 入院當天病人NRS 2002評分為6分，說明病人存在營養(yǎng)不良高風險。根據(jù)營養(yǎng)治療五階梯療法，病人存在吞咽障礙，有胃腸道功能，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，予留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。中國卒中營養(yǎng)標準化管理專家共識[6]指出，臥床的卒中病人能量供應為每天20～25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，計算該病人的目標需要量為每天1 300～1 625 kcal。遵循腸內(nèi)營養(yǎng)由少到多的原則，入院第2天予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安素4量匙加入150 mL溫水中，每天3次進行鼻飼，總熱量500 kcal。第3天予安素6量匙加入200 mL溫水中，每天3次進行鼻飼，總熱量750 kcal。第4天予安素6量匙加入200 mL溫水中，每天5次進行鼻飼，總熱量1 250 kcal。使用兩性霉素B進行抗真菌治療后，病人存在腹瀉現(xiàn)象，大便每天4～6次，因此第5天改為富含膳食纖維適用于糖尿病病人的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代，共1 500 mL進行腸內(nèi)營養(yǎng)，總熱量1 500 kcal，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵由20 mL/h速度開始，以后每日增加20 mL/h，但最大速度不超過125 mL/h。使用瑞代后病人腹瀉現(xiàn)象仍未緩解。有研究表明，卒中合并吞咽功能障礙病人早期對整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑耐受性較差，易引起腹脹和腹瀉，增加胃腸道負擔，反流和消化道出血也相應增多[9]。請營養(yǎng)科醫(yī)生會診后對其采用序貫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，即從短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力每天3瓶，逐步過渡至整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代每天3袋，總熱量1 350～1 500 kcal。研究表明，序貫EN支持能減緩腦卒中合并吞咽功能障礙病人營養(yǎng)狀況的惡化，有效地通過調(diào)節(jié)腸黏膜屏障，提高腸道分泌型IgA產(chǎn)生，更有利于病人胃腸功能的恢復，促進神經(jīng)功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險[10]。使用百普力腸內(nèi)營養(yǎng)2 d后病人腹瀉好轉(zhuǎn)，大便每天1次或2次，為成形便。病人病情好轉(zhuǎn)，從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)至普通病房，NRS 2002評分減少至4分，仍然存在吞咽障礙及營養(yǎng)不良的風險，持續(xù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預。按照腦卒中后吞咽障礙標準化康復護理模式[11]，在持續(xù)性置管注食期動態(tài)評估病人的吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)，介紹康復訓練的方法和成功案例，建立病人的信心，鼓勵病人堅持訓練，促進吞咽功能的恢復。

2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與預防 注意觀察病人有無腹瀉或便秘、腹脹、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不適癥狀。出現(xiàn)不適及時查找原因并對癥處理。做好鼻胃管的護理：每天進行腸內(nèi)營養(yǎng)前，首先確保胃管在胃內(nèi)，防止因胃管移位造成誤吸。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)期間4 h用溫水40 mL沖管1次，防止堵管。做好鼻胃管的固定，適當約束病人，防止鼻胃管移位或脫出。定期監(jiān)測血糖及電解質(zhì)、肝功能情況，防止高血糖、電解質(zhì)紊亂和肝功能異常。

2.2 制定病人出院后的個體化營養(yǎng)食譜 為病人制定出院后的食譜，每天6餐(3次正餐、3次加餐)。加餐選用糖尿病配方整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑益力佳，用6量匙益力佳緩慢添加于200 mL溫開水中，作為3次加餐的來源，總熱量750 kcal。該病人病情較重但處于穩(wěn)定階段，根據(jù)吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識，該病人能量攝入為每天25 kcal/kg[12]，病人目標需要量為1 625 kcal，計算出病人3次正餐的總熱量為875 kcal，轉(zhuǎn)變成食物交換份約9份，平均分配至3次正餐。按照糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的要求[13]，分配糖類、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)各占4.5份、2.5份和2.0份。各餐次食物分配見表1。各餐次食物加水100～200 mL制作成勻漿膳，一日食譜舉例見表2。

表1 各餐次食物分配

表2 勻漿膳—日食譜

2.3 血糖管理 啟動院內(nèi)血糖管理，請內(nèi)分泌科胰島素泵師會診后使用胰島素泵降糖治療。病人使用胰島素泵降糖，容易出現(xiàn)低血糖；使用腸內(nèi)營養(yǎng)，如速度過快，可導致高血糖，因此4 h監(jiān)測1次血糖變化。若病人出現(xiàn)低血糖，予50%葡萄糖20 mL鼻飼。如出現(xiàn)高血糖，需調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度或暫時停止腸內(nèi)營養(yǎng)。將病人的血糖控制在7.8～10.0 mmol/L[13]。

2.4 壓瘡的護理 壓瘡是指在壓力和/或剪切力作用下引起的局限性損傷，多發(fā)生于骨隆突處。發(fā)生壓瘡不但延長住院時間、增加醫(yī)療費用，而且增加4倍以上的死亡率[14]。越來越多的研究指出，營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、嚴重程度以及愈合時間有關[15]。研究表明連續(xù)管飼或口服全營養(yǎng)素制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高壓瘡的愈合率[16]，因此為促進壓瘡的愈合，對該病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療尤為重要。為保障腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性，病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中床頭高度調(diào)整至30°，為減少對骶尾部皮膚的壓力，體位應保持30°側(cè)臥位，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束30 min后將床頭平放[17]。該病人骶尾部和會陰部壓瘡距離肛門很近，病人病程中存在腹瀉，容易造成大便對傷口的污染，不利于傷口的愈合。因此，在病人腹瀉期間選用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力，無渣，減少大便對傷口的刺激。另外，病人大便后需用清水及時清洗，再用生理鹽水進行清洗，保持壓瘡處皮膚清潔干燥。該病人壓瘡處于2期，滲液較多，給予藻酸鹽敷料，必要時粘貼美皮康保護皮膚[17]。

3 效果評價

對該例病人進行營養(yǎng)風險篩查和吞咽障礙評估后，依據(jù)營養(yǎng)干預五階梯療法和相關指南，入院48 h內(nèi)應用序貫療法給予腸內(nèi)營養(yǎng)干預，絕大多數(shù)營養(yǎng)指標都有所改善。見表3。

表3 營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)指標變化

4 討論

該病人合并肝硬化和肝癌，肝臟是人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)能量代謝的中樞器官，嚴重的肝臟損害和功能下降導致不同程度的營養(yǎng)和代謝紊亂，發(fā)生營養(yǎng)不良[18]。肝癌病人的肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降明顯[19]，因此應用序貫療法進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預后，白蛋白雖然沒有恢復正常，但相比入院時并沒有明顯下降。

卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素，研究表明，50%～67%的卒中病人會發(fā)生不同程度的吞咽困難，可引起脫水、體重減輕等[20]。要早期識別與管理病人吞咽障礙，改善病人的營養(yǎng)狀況，促進整體康復。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組專家認為，應在病人入院 48 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查[21]。研究顯示，在48 h內(nèi)給予營養(yǎng)干預較為有效(P<0.05)，營養(yǎng)干預時間越早，病人所出現(xiàn)的并發(fā)癥、營養(yǎng)不良等風險事件就越少[22]。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇要綜合考慮病人的病情變化，及時調(diào)整劑型。瑞代是適合糖尿病病人使用的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，利于血糖控制，但該病人腹瀉明顯，稀便或水樣便容易污染骶尾部壓瘡傷口，影響傷口愈合。直接使用瑞代無法改善病人的腹瀉癥狀，應用從短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡至整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的序貫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，不僅有效緩解腹瀉，而且加強營養(yǎng)元素的吸收，促進傷口的愈合。