醫護人員對預防導尿管相關尿路感染認知及策略的研究進展

尿路感染是由致病菌(通常為細菌)進入尿道所致感染[1]，70%～80%的尿道感染是由于留置尿管所造成的[2-3]。據歐洲疾病預防控制中心數據統計，在重癥病房(intensive care unit,ICU)中97%的尿道感染與留置尿管有關[4]。導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)給病人帶來了痛苦與不適，不僅增加病人的照護負擔和住院費用，而且增加病人病死率[5]。美國疾病預防與控制中心(centers for disease control and prevention: CDC)報道，每年有將近13000例病人因尿路感染而死亡[6]。面對該嚴峻形勢，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)指出2015—2017年關鍵任務之一為預防導尿管相關尿路感染[7]。我國針對導尿管相關尿路感染亦出臺了相關政策，如2012—2015預防和控制醫院感染行動計劃中指出，降低醫院感染重點環節的風險并使導尿管相關尿路感染等專項發生率進一步降低[8]。醫務人員作為導尿管相關措施的主要決策者和執行者，他們對尿管的認知及使用與CAUTI密切相關[9]。現就醫務人員對CUATI的認知及預防措施相關研究進行綜述，以期為促進CAUTI的管理提供借鑒。

1 概念與現狀

CAUTI是指病人留置導尿管后，或者拔除導尿管48h內發生的泌尿系感染[10-15]。CAUTI已成為醫院感染控制的一項重要質量指標，占了所有醫院感染的40%[16]。國內外調查顯示CAUTI的發生率在0.9%～1.6%(例數/總留置導管日)[12-13]。ICU病人如果發生CAUTI將額外增加10個住院日[17]。在美國，治療一個CAUTI的費用在1 200～4 700美元[18]。除此之外，病人一旦發生尿道感染，則需要使用額外的抗生素，這間接增加了多重耐藥的發生率[19]。因此，預防導尿管相關感染對于病人安全管理與醫療資源的優化均具有重要意義。

2 CAUTI的預防策略

諸多國家開始對降低CAUTI采取措施，如美國醫療保險和醫療補助中心對住院期間CAUTI產生的治療費用采取“0”支付策略[20]。在臨床方面，主要通過尿管置入必要性評估，無菌技術置入尿管，密閉引流系統，盡早移除尿管等措施而降低其發生率。其中最有效的預防策略為避免不必要的尿管置入和及時移除尿管，然而這也是臨床尿管使用中的薄弱環節。有研究發現將病人的尿管納入每日交班評估中，或者采用電子提醒系統有助于早日拔除尿管，降低CAUTI發生率[14，21-24]。近年來，CAUTI預防集束化策略不斷發展，已取得了初步成效。比如Sampathkumar等[25]的“6C”管理策略；有學者的“NOCAUTI”質量改善項目措施包括搜集病房CAUTI數據、醫護人員對CAUTI認知調查、制定尿管置入及管理的決策流程圖、預防措施的依從性監測等[26]。我國研究者開展的導尿管相關尿路感染預防循證研究發現在采取一系列干預措施后，CAUTI感染率下降了16.39%[27]。由此可見CAUTI是可以通過系統化干預得以控制的。

3 醫護人員對預防CAUTI的認知及研究現狀

醫護人員對預防CAUTI的認知是他們采取預防措施的基礎。評估留置尿管的必要性有助于及時拔出尿管。在傳統的醫療實踐中，醫生是移除尿管的指導者。隨著尿管留置時間的延長，發生CAUTI的風險也會增加。醫務人員可能因為尿管對工作帶來的便利、對尿管留置必要性的誤解或者缺乏明確移除尿管的指令而保留尿管。

國內外研究中，醫務人員對導管相關尿路感染的認知探討相對較少。國外研究發現對醫生進行教育可有效降低CAUTI發生率[29]。與醫生相比，護士預防CAUTI的知識相對缺乏[23,30]。培訓后護士的知識水平產生了積極的影響，但態度尚未發生改變[31]。有研究發現對護士進行尿管置入指征及日常觀察的教育可使CAUTI發生率降低[22]。盡管培訓效果顯著，然而我國調查發現ICU護士對預防CAUTI認知仍然不足，僅20.7%～42.2%的ICU護士知曉CAUTI的預防方法、影響因素等[31]。有調查發現30.5%的護理人員從未參加任何相關系列講座，45.6%的護理人員對CAUTI最新的預防措施不了解[32]。CAUTI預防教育不足的主要原因有：對尿管是侵入性操作認知不足；對尿道感染危險性認識不足[33-34]。將近13%調查對象認為CAUTI不是一個危險的疾病，并且有11%認為CAUTI是不可預防的 ，該現狀不容樂觀[22]。

另一方面，我國主要研究對象集中在護士[12,34]，對醫生開展相關研究較匱乏。醫生作為尿管置入的醫囑開立者，在病人置入尿管以及何時拔出尿管的決策中極為重要。因此，加強預防CAUTI認知管理，首先需要改變醫生的態度。總體而言目前國內外醫護人員對預防CAUTI的認知仍有待改善。

4 醫護人員對預防CAUTI認知測評工具現狀

目前國內外尚無統一的信效度良好的醫護人員CAUTI認知測評工具。研究者均根據自己的研究目的自行設置或修訂測評工具。因研究對象不同，測評工具的目標使用人群也不同。目前主要將人群分為3類：護士；醫生以及醫生和護士。

4.1 以護士為主體的測評工具 譚思源等根據研究目的自行設計ICU護士預防CAUTI認知調查問卷，該問卷包含護士一般資料部分和護士預防CAUTI認知調查部分。認知調查部分包含4個維度共計37個條目，采用Likert 3級評分法；問卷內容效度為0.880，信度為0.848，問卷信效度良好，目前應用有限[31]；梁英等研制了護理人員預防導尿管相關尿路感染的知信行問卷。該問卷以“知信行”理論為基礎，在認知測量外對護士的行為也進行了測量。該量表采用Likert 5級評分法，包含5個維度：CAUTI基本理論；拔出導尿管相關知識；導尿管固定與處理知識；對學習相關知識和實施護理行為的態度；護理人員的導尿管護理行為，共計25個條目。問卷信度為0.888，內容效度大于0.8，該問卷信效度良好[32]。

4.2 以醫生為主體測評工具 Feh[29]設計了以醫生為調查對象的測量問卷，問卷包含26個條目。該問卷包含5個部分，分別為人口學資料、CAUTI危險因素認知，目前預防CAUTI的相關實踐，相關知識政策進展以及其他實踐政策的改變。該問卷目標人群為ICU醫生，作者對問卷信效度進行了測量但未報道。

4.3 以醫生和護士為主體 Drekonja等[35]以明尼蘇達州醫生和護士為研究對象設計了包含17個條目的網上調查問卷，該問卷包含人口學資料，尿管相關政策和預防導尿管相關尿路感染認知3個部分，問卷主體部分采用Likert 5級評分法，該問卷的信效度尚不明確，要在線下使用可能需要進行修訂。Jain等[23]以CDC指南為依據自行設計了包含41個條目的調查問卷，旨在調查醫生和護士對CAUTI預防的知識和態度，采用Likert 4級評分法，未對問卷信效度進行報道。此外， Gray等[9]為了測評預防導尿管相關感染項目的效果自行設計問卷對美國醫生和護士展開調查。我國研究者姜文彬等[36]以知信行理論為基礎，以醫護人員為主體，研制了導尿管相關尿路感染預防知信行量表，該量表采用Likert 5級評分法，共計45個條目，4個維度：知識-留置尿管適應證；知識-CAUTI預防策略；CAUTI預防態度；CAUTI預防行為。該量表信度為0.914，內容效度為0.895。

總體而言，目前研究工具缺乏一致性，這將導致同類研究因研究工具的異質性而影響對研究結果的合理分析與整合，不利于研究的深化及推廣，在一定程度上造成研究資源的浪費。

5 挑戰與應對策略

雖然CAUTI的預防措施明確且有效，然而在實施過程中仍面臨一些挑戰。主要在以下幾個方面。首先，指南給出了尿管的留置指證(應該在前文進行補充)，然而這些指證并不全面，尤其是在ICU內病人尿管的留置指證遠不止這些，導致指南在臨床應用中缺乏特異性，指導意義不足。其次，尿管的拔除指證難以評估。例如，指南要求當病人留置指征消失且能夠自主排尿時即可拔出尿管，然而目前缺乏簡單、客觀且有效的方法來評估病人的自主排尿能力。最后，研究發現CAUTI在重癥病人中存在低診斷率的問題。目前的標準要求病人有軀體癥狀，如膀胱刺激征或腎區叩痛等，對于不能進行交流的病人則難以達到診斷標準。就此問題，臨床科室可根據各專科病人的特點，充分評估置入尿管的利與弊后再做出決策。就自主排尿能力而言，則可根據專科以往病人留置的時間進行經驗性拔管。另外，未來研究者需要對不能交流病人的CAUTI診斷制定出相應的特異性標準。

6 展望

雖然尿管為部分病人的膀胱管理、出入量統計及病人衛生管理帶來了便利，然而對于部分沒有及時拔出尿管的人群，其風險比優勢大許多。而現實是醫護人員對尿管的關注度并不足，主要體現在留置前必要性評估不足、留置過程中預防感染相關措施認識不夠以及尿管拔除不及時。雖然已有研究顯示對醫護人員的培訓具有顯著效果，然而目前培訓教育開展較少，CAUTI的認知及預防措施執行情況不容樂觀。另一方面也缺乏相應有效地評估工具。未來研究者應努力開發信效度良好的，適合本國國情的，具有可推廣性的測評工具。此外，這一現狀對我們提出了新的挑戰。