早期運動鍛煉對全膝關節置換術后病人快速康復的研究進展

膝關節骨性關節炎作為一種常見的膝關節骨關節病，極大影響病人的活動[1]。社會人口老齡化，此病發生率也隨著增高，據目前的統計資料顯示，全球約有2.5億人患病，我國的患病率約為8.1%[2]。全膝關節置換術是目前治療膝關節骨關節病常見的措施，治療效果明顯[3]。那么術后早期對病人施行運動鍛煉能夠極快地促成早期痊愈。本文主要是針對通過早期開展運動鍛煉促進膝關節置換術后病人快速康復的方案進行綜述。

1 早期運動鍛煉的概念及意義

早期運動鍛煉是指在膝關節置換術術前及術后對病人進行早期的運動鍛煉，通過刺激機體運動神經的興奮性，從而改善及加強大腦皮層運動區的神經功能和小腦皮層自主運動區的神經性能[4]。另外有研究顯示，早期運動鍛煉可避免術后病人出現膝關節失用綜合征后再開始進行運動鍛煉，有利于早期的康復。早期運動鍛煉的意義如下[5]。①預防靜脈血栓：膝關節置換術后極易產生下肢靜脈血栓，發生率通常大于50%，因而早期采取預防方法是必需的臨床預防醫治手段[6]。②防止膝關節僵直：術后病人的嚴重影響就是生活活動能力和屈曲度的受限，李為[7]認為，最大屈曲度受限的密切相關因素是病人術后開展早期運動鍛煉的時間和強度。③預防關節腫脹和疼痛：不斷的運動會通過神經末梢將刺激傳到神經中樞，使疼痛的閾值增高，從而緩解疼痛。④促進早期行走活動。⑤防止異常步態。

2 骨關節科快速康復現狀

2.1 快速康復的提出 快速康復理念最早是在1997年提出，之后進一步完善后在2001年由一名丹麥專家再次提出，此理念包涵了很多內容，如健康教育、營養、疼痛、運動鍛煉等各個方面，從而減弱了病人機體發作的應激反饋，加速了手術的治療進程及病人的康復進程[8]。

2.2 快速康復的現狀 最近幾年，骨關節外科也實施了快速康復外科的理念[9]。與傳統的關節外科的圍術期康復不一樣，加速康復理念下全膝關節置換術病人的圍術期干預現狀如下：術前教育方面，聯合醫生告知病人圍術期快速康復的理念及總體的計劃，出院時間及標準；飲食營養方面，術前聯合營養師進行營養評估，對術前禁食禁飲的時間做出調整；疼痛管理方面，超前鎮痛和圍術期多形式結合鎮痛；運動管理方面：術后回病房即可開展早期的運動鍛煉，當天根據病人狀況開展早期的下床鍛煉[8]。

3 骨關節科早期運動鍛煉的時機

3.1 早期運動鍛煉現狀 膝關節置換術是目前臨床上治療膝關節有關嚴重疾病的強效措施[10]，但也有臨床研究顯示，手術的成功不能夠代表真正的成功。部分病人術后呈現局部疼痛，愈合慢，功能恢復時間長，住院時間延長，并發癥增多，病人的精力和社會經濟負擔加大[11]。關于施行膝關節置換術后的病人，早期開展運動鍛煉的最佳時期以病人術后清醒回到病房即可開始[12]，回到病房就可開始進行早期的踝泵康復運動及肌肉的等長收縮康復運動，當天由醫生根據情況看是否能指導進行早期的下床運動。

3.2 早期運動鍛煉的形式

3.2.1 踝泵康復運動鍛煉 踝泵康復運動是指經過運動踝部的關節來促成整個下肢體液的循環流動，防止血液滯留形成靜脈栓子影響病人的康復，此運動包括整個關節范圍的跖屈、背屈、內伸外旋[13]。具體操作：第一步伸屈踝關節，將腳尖向上向前勾，保持10 s后放松，然后將腳向下向后壓，同樣也是保持10 s后放松。第二步內外旋轉踝關節，順時針、逆時針各5次。主要原理[14]：通過伸屈、內外旋轉踝關節，可使下肢關節腔內體液加速來回流動，尤其是下肢靜脈血的加速流動，防止股靜脈的血液滯留在靜脈或靜脈竇內造成栓塞。一般以病人自主進行的踝泵運動[14]效果最佳，而不是家屬幫忙進行被動運動。臨床上，踝泵運動還廣泛運用于髖關節置換術后[15]、股靜脈置管[16]、下肢骨折[17]、腹部手術后[18]、剖宮產術后[19]等方面預防深靜脈血栓及促進糖尿病足潰瘍愈合[20]等。

3.2.2 直腿抬高運動鍛煉 臨床上，在循環系統的應用，作為檢測補液量的簡易指標[21]；在神經系統的應用，腦卒中后病人步行能力的預測因素[22]；在骨科的應用，檢查腰椎間盤突出癥的手術效果[23]及促進膝關節置換術后的早期快速康復。具體操作[24]：首先病人取仰臥位，先抬健肢，后抬患肢，將腿慢慢抬高距床面15～30 cm，每次10 s，每組3次，每天10組，循序漸進，促使髖關節屈曲度從10°達到40°即可。值得注意的是，腿抬高的高度要適宜，最高不超過45°[25]，停留時間逐漸增多。主要原理[26]：有效預防術后局部組織粘連，促進股四頭肌肌力的恢復，鍛煉伸肌肌力，提高行走的能力，同時改善步態。病人日后的站立和股二頭肌、股四頭肌肌力的恢復密切相關，所以有必要加強這些肌的力量訓練。有研究顯示，鍛煉股四頭肌肌力可以增強病人的滿意度，滿意度增加又與膝關節的預后有關[27]。

3.2.3 伸膝位壓腿運動鍛煉 具體操作[28]：病人雙腿伸直，將沙袋平放于膝蓋處，以垂直力量向下通過沙袋按壓膝蓋，力度大小適宜，以促使病人盡可能地伸直膝關節。對于老年且偏胖的病人，不可強行拉直，容易導致傷口裂開脂肪液化或是術后感染。主要原理[29]：通過鍛煉能夠增強四周組織和肌肉的穩定性及力量來協助病人調理重生的膠原纖維的方向和其成長，從而復原后面膝關節的正常伸直和收縮性能。通過鍛煉可以加強周圍組織的力量和提高膝關節的活動穩定性，減輕周圍組織的腫脹和水腫。伸直壓腿運動鍛煉的訓練標準是兩周內膝關節運動度要到達0°[30]，不然后面膝關節很難完全伸直，不僅影響病人的美觀更影響病人的工作及生活。

3.2.4 屈膝運動鍛煉 具體操作：術后病人平坐于沙發上或床邊，利用重力使雙下肢伸直，然后向內屈膝，使膝關節的屈曲度盡可能增大，以彎曲度達到90°為宜。也可平臥于沙發或床上，兩手向內拉一側膝關節，拉近大腿和腹部的距離[31]。術后即可開展主動屈膝運動的鍛煉，每天3次，每次10組，以病人能耐受的程度為宜且逐步增加主動運動的次數[32]。主要原理：通過反復運動鍛煉增強機械性有氧運動性，防止周圍組織粘連在一起，提高神經肌肉的興奮性，增強平衡調控性。臨床上伸膝和屈膝運動可以分開練習，上午練伸膝運動，下午練屈膝運動。

3.2.5 奧塔戈運動鍛煉 奧塔戈運動主要是針對術后病人肌力和本體平衡力鍛煉，可有效促進全膝關節置換術后病人肌力和本體平衡力水平的恢復及提升[33]。劉恒等[34]的臨床研究結果顯示，膝關節置換術后的醫院針對病人實施早期的奧塔戈運動鍛煉可以有效地促進病人肌力及本體平衡力的恢復和提升。具體操作：醫生在病人出院前1 d對所有病人采取一對一的指導模式，指導病人出院后自己居家進行運動鍛煉，包括熱身運動(頭、頸、背、軀干、踝關節的運動)，肌力鍛煉(伸、屈膝、髖關節外展、墊腳尖、腳跟)，平衡力鍛煉[35]。主要原理：全膝關節置換術后的病人本體感覺、下肢肌力及均衡感會有所降低[36]，進行此鍛煉可增強下肢的肌力和調節平衡力。

3.2.6 水中運動療法 水中運動療法的臨床研究及應用較多，用于治療和促進心臟病及腦卒中病人下肢肌力和功能的恢復[37]，用于評價膝關節骨性關節炎病人術后的功能狀況和關節的活動度的恢復[38]，用于治療及促進肺功能損傷病人功能的恢復[39]。此法主要是指病人利用水的摩擦力和溫熱特性在水中進行膝關節的主動運動鍛煉來達到治療目的，改善膝關節的性能，促成術后病人痊愈，是屬于物理療法的一種。具體操作：在水深0.5～1.6 m[40]，水溫33.5 ℃[41]的水中對病人進行抬腿、擺動雙腿等訓練。主要原理：利用水的柔軟、細膩的觸性來達到舒緩疼痛的目的；利用水的物理摩擦力可以保護患肢和下肢膝關節，減少關節腔內磨損[42]。國外也有研究結果表明，水的溫熱效應可以促進膝關節炎癥的消散，改善周圍的肌肉和軟組織的血流量[43]。國外還有研究結果表明，此療法的應用可有效提高神經興奮性，改善情緒，促使術后病人快速康復[44]。雖然文獻上有研究說明全膝關節置換術后病人采取水中運動療法對促進術后康復具有一定意義，但是對于水深、水溫、運動的時間、強度、頻率還需要更多的研究。

3.2.7 推拿及拍打涌泉穴 具體操作[45]：操作者面向床尾站于床尾一側，將患肢抬高15～30 cm，手指并攏，對準病人涌泉穴進行拍打，力量適宜，時間5～10 min。陳紅云[46]的研究證明按摩及拍打足底涌泉穴的被動運動方式可緩解術后疼痛有助于病人的快速康復。主要原理[47]：通過刺激穴位，達到通暢血脈、理筋整復、滑利關節，有效緩解術后誘發的血液黏稠及血流受阻，減輕下肢腫脹，預防深靜脈血栓，促使病人接受主動運動鍛煉。早期對病人進行雙足底的涌泉穴拍打，可以調理臟腑性能，加強機體免疫力，是術后中醫護理的首選方案[48]，對加快病人的快速康復有著重要意義。

3.3 早期運動鍛煉與快速康復的關系 丹麥一名專家也曾提出快速康復外科理念[49],即在術前、術中、術后結合病人情況實施全方位的管理與措施，包括醫院、病人、家屬三方共同配合管理健康教育、疼痛管理、飲食營養、康復運動等多方面綜合治療護理措施的實施[50]，從而降低病人發作的創傷性應激反饋。近年來，加速康復外科在關節外科得以運用。早期運動鍛煉是快速康復的組成之一。早期運動鍛煉能夠促使膝關節四周肌肉和韌帶快速復原，防止腔內滯留積血、積液，利于術后加速康復。

4 早期運動鍛煉方案的構建

4.1 運動方式 全膝關節置換術后病人早期運動鍛煉分為早期被動運動鍛煉、早期主動運動鍛煉。早期主動運動鍛煉主要目的是通過病人早期的自主運動，促進病人肌力和關節肌肉活動度的恢復及提升。早期被動運動主要是指按摩及拍打涌泉穴，通過刺激穴位，從而減弱患肢腫脹，預防下肢深靜脈血栓，同時有助于病人承受主動運動鍛煉，促進病人快速康復。術后病人早期運動鍛煉的開展以主動運動鍛煉聯合被動運動鍛煉療效最佳。

4.2 運動開始時間 基于在骨關節科領域實施快速康復外科的臨床研究結果表明：全膝關節置換術后病人麻醉蘇醒予以送回病房，生命體征平穩無其他特殊情況后，可激勵病人盡早展開康復運動鍛煉，包括踝泵康復運動及肌肉關節的等長收縮康復運動[51]；術后第1天可進行伸、屈膝和直腿抬高運動鍛煉[52]，術后第1天早晨由醫生查完房后可結合病人自身情況指導進行下床運動。

4.3 運動強度 踝泵康復運動按照直腿背屈、內翻、跖屈、外翻的順序，每個5 s，每天可做500個。直腿抬高康復運動時間是10 s以上，每天300次，以髖關節的屈曲度為40°即可。伸膝位壓腿運動強度以雙下肢盡可能地貼近床面為宜，以與床面緊貼平行為準。屈膝運動以膝關節完全屈曲或感到疲勞為準。奧塔戈運動鍛煉每個動作均2～3 s抬起，4～5 s放下，每組動作間休息2 min，每次30 min。涌泉穴的拍打力之大小以病人能夠忍受為度。

4.4 效果評價 伸直壓腿運動鍛煉的訓練標準是2周之前膝關節伸直與床平行成0°位，屈膝鍛煉的訓練標準是彎曲度大于等于90°[53]。出院后進行奧塔戈運動膝關節屈曲度達到120°。

5 不足與展望

早期運動鍛煉對全膝關節置換術后病人的快速康復意義巨大。但目前國內外對于制定運動處方的研究較少，術后病人運動鍛煉處方的制定方案尚不統一，且對于不同運動鍛煉的開展時期和強度均存在爭議，因此還需要我們進一步的研究和探討。其次，病人術前都有緊張焦慮的心境，且病人的術前期望值和醫生的期望值之間存在較大區別，導致病人的滿意度下降，從而早期進行運動鍛煉的依從性也降低。因此，還要注重增強術后病人快速康復的信念和早期運動鍛煉的依從性。再者，康復運動鍛煉應該遵循循序漸進和延續性的過程，除了在醫院開展早期運動鍛煉后，建議出院后要協同醫院、病人、家屬三方共同完成全面性延續性的運動康復鍛煉。

6 總結

進行全膝關節置換術后的病人早期采取運動鍛煉對其快速康復意義巨大。早期運動鍛煉形式居多，但不同運動鍛煉進行的方式、時期、運動強度均有所不同。因此，要根據病人的自身情況，制定個性化、科學性的運動鍛煉處方。另外，大部分病人術后存在強烈的疼痛并伴有害怕擔憂的心理，影響病人主動配合進行早期的運動鍛煉。因此，醫護人員及家屬要重視增強病人的主動配合性及依從性，以促進病人快速康復。