專科護理為主導的早產兒出院后延續護理實踐

早產兒的皮膚鮮紅薄嫩，呼吸快而淺，因各器官和系統發育未成熟，吸吮能力、體溫調節功能、免疫能力和各種反射形成能力弱，覺醒程度低，多種相關并發癥對早產兒的生長發育和正常生活有諸多不良影響[1]。當早產兒經過專業治療，達到出院條件回家后，因早產兒較普通新生兒免疫力低，家屬易產生焦慮的心理，擔心護理不當影響了孩子的健康成長[1-2]。出院后延續性護理能使早產兒接受到連續性的、專業的、協調性的健康服務，能夠促進照護者與醫護人員之間保持有效溝通[3]，但普通門診所提供的護理內容難以完全滿足早產兒的實際需求。因此，在醫療條件及人力資源充足的情況下嘗試開展特需門診的專科護理，對進一步提升患兒護理效果可能有積極促進作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對我院2018年1月—2018年12月160例出院后的早產兒及其照護者進行回顧性研究。納入標準：①產婦及其家屬均簽署知情同意書；②臨床資料完整；③胎齡小于37周，出生體重<2 500 g[4]；④無嚴重血管、神經外傷。排除標準：①合并嚴重基礎疾病或功能異常的早產兒；②照護者有困難或變更；③中途退出研究者。其中2018年1月—2018年5月80例早產兒為對照組，2018年6月—2018年12月80例早產兒為觀察組。對照組男43例，女37例；分娩方式：順產62例，剖宮產18例；身長(42.42±0.07)cm；胎齡(32.51±1.12)周。觀察組男40例，女40例；分娩方式：順產58例，剖宮產22例；身長(42.44±0.10)cm；胎齡(32.49±1.15)周。兩組早產兒基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 通過普通規范門診對出院后延續護理進行指導，按新生兒科一般護理要求和常規知識進行護理指導。①基礎護理指導：包括皮膚護理(沐浴指導)、臍部護理、臀部護理、口腔護理等。②營造住院環境：注意維護病房的整潔及干凈程度，保暖方面注意環境溫度、濕度，體溫保持在36.5～37.0 ℃，必要時監測寶寶體重，提倡“袋鼠式護理”方法[4-5]。嬰兒房內光線日夜分明并且保持安靜，這種適宜的睡眠環境可更好地幫助嬰兒建立規律的睡眠節奏[6]。③出院指導：患兒出院前由護士評估患兒情況，給予家屬就診預約單，家屬按預約時間回院復診。后期延續性護理中督促家屬帶患兒來我院進行復查。④出院后護理：指導喂奶后注意早產兒體位，平時取仰臥位，喂養后予側臥位，肩下置軟墊，避免頸部彎曲[7]。在保證足量乳類喂養的前提下，根據嬰兒生長發育水平及追趕生長情況于矯正4～6個月齡開始逐漸添加輔食。遵循由少到多、由稀到稠、由單一到多樣化原則，轉換方法參照《兒童喂養與營養指導技術規范》進行[7-8]。

1.2.2 觀察組 我院于2018年6月設立新生兒專科護理特需門診，除普通規范門診的基礎流程外，在醫院已有門診基礎上強化專科護理內容。護理特需門診主要事先評估患兒護理需求及家屬護理質量來制定針對性的護理方案，同時對護理團隊素質水平及業務能力提出了更高的要求[9]。具體如下。

1.2.2.1 醫護人員要求 由新生兒專科護士、中級以上職稱護士開診。專科護士具有豐富的臨床經驗，且接受專門的培訓，經驗豐富，有良好的溝通能力，以便于能夠提供專業的出院后護理指導。給予專科護士一定范圍內的處方權。

1.2.2.2 建立針對性的早產兒檔案和隨訪卡 要求家長帶領孩子在出院后定期返院進行檢查 就診過的患兒進行統一微信管理，利用微信平臺，對特殊、重點人群進行跟進，便于家屬咨詢及時指導家屬護理及喂養。早產兒體重增長欠佳的對象督促家長每間隔1～2周返院進行復查[10]。就診前詢問病史，查看出院小結，了解住院時間、出院時體重及出院時喂養情況。詢問家庭信息、喂養與奶量、體格生長和行為發育、睡眠、大小便、健康狀況等日常生活護理情況。

1.2.2.3 體格檢查 測量早產兒體重、身長、頭圍并將測量值描記在生長曲線圖上。具體護理指導根據早產兒體重、身長和頭圍生長速度，結合早產兒的出生體重、胎齡及喂養情況等進行綜合判斷[11]，給予個體化指導，發現發育異常情況，應及時查找發生的原因，并根據原因有針對性地進行指導及干預，持續跟進患兒生長發育情況，實時制定更佳治療方案。如果情況無明顯改善或原因不清，及時轉醫療門診，并追蹤早產兒診治情況。

1.2.2.4 基礎護理健康知識指導 早產兒出院后護理包括保暖指導、喂養咨詢及指導，對新生兒突發性意外情況處理指導；適宜早產兒睡眠環境及普適性護理指導，如光線管理、聲音管理、疼痛情緒管理、袋鼠式護理等。聯合醫療定時舉辦早產兒中小型家長會和健康知識的宣傳活動，重點宣講早產兒的護理和常見疾病處理方法，強調早產兒后期的生長發育，一定要注重早期干預的營養、運動干預，增強家長意識，指導家長按相關護理指導對早產兒進行視聽、語言表達、感知、反應等方面能力的綜合性訓練[8-9]。根據早產兒照護者年齡、受教育程度及是否為二胎等臨床情況，適當調整指導內容的重點。對初產婦且較年輕的家長，對其喂養、呼吸及防感染等方面進行重點指導，避免因喂養不當導致新生兒出現發育遲緩等現象；對于年齡較大或二胎的家長重點告知其早產兒在生長發育期間易出現的問題及其對應的護理應對方法，使其能夠更好地對早產兒進行照料。

1.2.2.5 營養素補充 出院后早產兒要注意補充多種維生素，鐵、鈣、磷等礦物質補充，指導乳母均衡膳食。鐵劑補充2 mg/(kg·d)。維生素A、D和鈣、磷補充：維生素D 800～1 000 U/d，3個月后改為400 U/d，直至2歲，酌情補充維生素A、鈣和磷。補充至矯正12月齡。使用母乳強化劑、強化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時應根據情況減少鐵劑的補充劑量。

1.2.2.6 乳類喂養 對于早產兒來說，更需要母乳喂養，母乳含有豐富的免疫因子，有助于提高早產兒的機體免疫能力。早產兒的胃容量小，宜少量多次喂養，每日喂養8～12次。早產兒的呼吸吸吮吞咽功能不協調，親乳喂養時指導正確喂養方法尤其重要[15]，良好的喂養方法讓嬰兒吸到更多乳汁，減輕母親的疲勞，減少嬰兒吸吮時吸入過多的空氣，正確的哺乳的姿勢，以媽媽采取坐姿最好。如果媽媽非常疲勞，也可以采取半側臥位，稍抬高床頭，將臥側的胳膊上舉放于枕下，另一手臂扶住嬰兒，嬰兒的頭和身體應呈直線，避免頸部扭曲，使嬰兒面向乳房，身體應緊貼著媽媽，下頜貼住乳房，口張大，下唇外翻，保證嬰兒的嘴與乳頭的正確銜接。坐位時媽媽應將患兒的肩部放于手肘關節處，使用手掌托住嬰兒的臀部，避免嬰兒頭部過多后仰及前傾。在哺乳過程中變化體位時動作要輕柔緩慢，減少嬰兒溢乳。純母乳中的某一些營養及熱能不能滿足早產兒的生長發育需求，需要在母乳中加入母乳強化劑強化母乳，提高母乳熱能，強化蛋白質、礦物質及維生素[16]，使早產兒出院后即能獲取母乳好處，又能滿足其快速生長的營養需求。強化喂養期間密切監測生長速度及血生化指標，直至停用強化營養。部分住院時間長的早產兒母親會存在母乳不足現象，母乳不足時指導其進食催乳湯水，乳房按摩催乳，增加吸吮頻率，母親需保持良好情緒及足夠的睡眠，確定母乳不足時需補充早產兒出院后配方奶。日常家居護理中可使用安撫奶嘴，協助早產兒發展吸吮吞咽功能發育[10-12]。

1.2.2.7 預防感染護理指導 接觸嬰兒前和換尿布后洗手，便后及時更換尿布，并用溫水擦洗臀部，局部涂以皮膚保護劑。減少親友探望及接觸嬰兒，注意奶具的清潔與消毒，每次喂奶后均需清潔和消毒，房間每日開窗通風1次或2次。每次30 min左右。囑咐保持皮膚清潔的重要性，根據具體情況最好每日沐浴1次，保持頸部、腋下、腹股溝、后頸部等皮膚褶皺處清潔干燥；保持口腔清潔，囑咐口腔護理、臀部護理相關注意事項。保持臍部干爽清潔，每日沐浴后予75%乙醇消毒臍周，若發現膿性分泌物或臍輪紅腫，及時就診。

1.2.2.8 撫摸技能指導 教會家長給予嬰兒撫觸，撫觸可增進母嬰感情，提高嬰兒的生長發育和智力發育，在早產兒吃奶后1～2 h清醒時進行撫觸，有利于促進早產兒的生長發育和智力發育，增強消化能力，減少哭鬧，增加睡眠時間[17]。撫觸時使用專用嬰兒按摩油，播放輕柔的音樂或與寶寶說話、唱歌，媽媽先用按摩油涂抹雙手，待雙手溫暖后再輕輕按摩早產兒全身。撫觸時需觀察早產兒情況，若有哭鬧、嘔吐、肌張力增高或有疾病時應暫停撫觸。

1.3 觀察指標 ①新生兒出院時采集基本情況數據，出院后30 d觀察并發癥發生情況，包括早產兒呼吸道感染、貧血、感染性腹瀉、喂養不耐受、腹壁疝氣。②家屬綜合照顧能力：通過對疾病相關知識、日常及疾病相關照顧技能、自我壓力與健康管理、應對策略4個維度進行綜合評分，來綜合評估新生兒家屬照護水平[13-14]。③門診滿意度：由早產兒家屬根據門診服務流程、等待時間、門診布局、排隊秩序、醫護人員態度等方面的綜合感受，將滿意度綜合評定為非常滿意、基本滿意、不滿意[15]。

2 結果

表1 兩組早產兒出院后30 d并發癥發生情況比較

表2 兩組早產兒家屬綜合照顧能力評分比較 單位：分

表3 兩組新生兒家屬對護理工作滿意度比較

3 討論

新生兒早產對整個家庭生活是一個巨大的沖擊，有研究表明，近半數的早產兒家屬存在不同程度的焦慮和抑郁；多數家長在最初的1～2個月尤其需要支持和幫助，但實際上得到專業人員的幫助較少。目前國內很多三級甲等兒童專科醫院均開設了專科護理門診，開展早產兒專科護理門診可為早產患兒出院后提供延續性護理渠道，方便家屬、提升護士專業能力，減輕醫生負擔，為科室、醫院帶來良好的社會效益[16]。

本研究結果顯示，觀察組早產兒并發癥發生率低于對照組。常見疾病多為營養相關性并發癥，而早產兒由于生長發育不良往往導致體格、器官功能的發育不全，進而導致早產兒對外界環境適應能力、免疫功能均較足月產兒差[17]。因此，護理特需門診中對營養供給的重點強調是為了進一步促進早產兒體格發育、糾正營養相關問題。臨床疾病發生率的降低表明了應用護理特需門診能改進護理質量、保障護理安全。分析原因，觀察組中護理特需門診針對乳類喂養、維生素補充、預防感染等多方面護理的詳細指導不僅加強了早產兒各系統的發育營養支持，而且加強了早產兒的免疫力，對早產兒的身體健康影響極大，說明護理特需門診注重傳授正確的護理方法，對提升家屬照護能力、促進早產兒的生長發育有著積極影響[18-19]。

護理特需門診在患兒治療過程中對照護者賦予部分權利，鼓勵他們與醫護人員共同參與病人的健康管理；通過調動照護者的積極性，讓患兒獲得全程、全方位的護理。本研究結果顯示，兩組早產兒照護者出院后30 d綜合照顧能力得分較出院時均有提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義。表明護理特需門診能明顯提高照護者的喂養信心及自我效能水平，而隨著對疾病知識的掌握程度進一步加深，照護者能更好地處理早產兒日常護理或喂養過程。護理特需門診能明顯提高照護者的健康管理能力、熟練掌握照顧技能并有自主的應對策略[20-21]。據現實情況，疾病首發患兒照護者缺乏對早產兒疾病知識的認知以及照顧技巧的掌握，對病情的不了解容易滋生不安、煩躁等不良情緒，出現消極的應對方式、較為緊張的人際關系以及較重的心理負擔。研究過程中，通過實施護理特需門診，促使照護者得知患兒病情，在醫護人員的引導下，共同商定具體可行的照顧方案，培養家屬的照顧技能，獲取知識和技能培育健康管理意識，從而為患兒提供準確而高效的護理。在實際應用中照護者對多元化護理服務需求大，但育兒是很私人的事情，只能建議，要尊重家長的習慣和主張[22]。

目前我國多數門診就診形式均為傳統的門診，病人就醫過程是一個看似簡單實則煩瑣的過程。正因為涉及多個科室協同合作，造成部分病人就診到確診的過程需要反復排隊等候，進而造成病人就診時“三長一短”“看病難”的局面。為改變這種就診的不良局面，越來越多的醫院開始嘗試改進門診病人的就醫流程，減少就診環節。對專科護理特需門診的特殊要求和特殊舉措，對專科醫護人員和就診環節提出更高的要求[23]。設置的醫護人員專業知識要求嚴格，注重對護士的培養，使其有較強的靈變性以及豐富的知識儲備，可減輕醫生的負擔。進一步分析滿意度調查問卷的數據可見，對照組仍有一定的照護者對門診情況不滿意，說明門診服務仍有待提高，觀察組無一例不滿意，實施效果優異，充分體現護理特需門診的優越性。

綜上所述，護理特需門診較普通規范門診有促進早產兒發育、減少疾病發生率的重要臨床療效，同時對照護者的護理能力有進一步提升的作用。設立護理特需門診加大了咨詢者對門診服務滿意程度。服務的本研究設立的護理特需門診是以專科護理門診為主導的多形式延續護理和健康教育實踐，專科護理門診是專科發展的趨勢，也是對家屬全方位服務需求的結果。在日后的臨床上應建立起更加完善的延續性護理體系與護理制度，使延續性護理工作能夠制度化與規范化得以加強。給予專科護士一定范圍內的處方權，便于門診的開展，同時完善技術規范、技術服務收費標準及相應的法律法規和管理制。