兩種呼吸訓練對老年慢性心力衰竭病人運動耐力及睡眠質量影響的比較研究

心力衰竭是多種原因導致的以心室充盈和射血能力降低引起的臨床綜合征，臨床表現為運動能力降低、勞力性呼吸困難、疲倦、乏力及頭暈等。慢性心力衰竭患病率為0.9%，其中60～69歲患病率為39.2%，70～79歲患病率49.3%[1]。冠心病和高血壓是導致慢性心力衰竭的重要原因，其中冠心病病人發生心力衰竭是無冠心病者的6.230倍，高血壓病人的心力衰竭發生風險是無高血壓病人的3.999倍[2]。慢性心力衰竭病人存在肺通氣功能障礙及彌散功能降低，直接導致了機體相對缺氧，而過度運動輔助呼吸肌群和不正確的呼吸方式可導致呼吸肌疲勞，反而加重缺氧狀態[3]。呼吸訓練即呼吸肌訓練，旨在降低心力衰竭對呼吸功能的負面影響，糾正不正確的呼吸方式，避免呼吸肌疲勞，其對慢性心力衰竭康復收益已被證實[4-5]。但哪種呼吸方式效果最佳，尚無定論。本研究比較兩種呼吸訓練對老年慢性心力衰竭睡眠質量及運動耐力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究開始于2017年3月，采用連續納入法收集我院心內科病房慢性心力衰竭病人150例。納入標準：年齡≥60歲，符合中華醫學會心血管病學分會臨床診斷標準；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；具有獨立思維能力，能夠完成調查；入組前簽署知情同意書。排除標準：近3個月發生感染或急性心腦血管意外，合并惡性腫瘤；伴有嚴重的肝腎功能不全、免疫系統疾病；血壓、血糖控制不良者，有心臟手術史者。

1.2 訓練方法 觀察組給予縮唇腹式呼吸訓練：①以鼻吸氣、吸氣時膈肌下降、腹部外凸，縮唇呼氣，口唇呈口哨狀、吸氣時膈肌上升、腹部內凹；②吸氣呼氣時間比約1∶(3～4)，吸氣時間盡量縮短，呼氣時間盡量延長；③連續20次為一組，每日3次。對照組給予深呼吸訓練：①取舒適體位，全身放松，吸氣至最大肺容量，屏氣一段時間后緩慢呼氣；②初始訓練屏氣2 s后逐漸延長至10 s，然后緩慢呼氣，呼氣時間>6 s；③連續20次為一組，每日3次。注意事項：①護理人員指導1周、此后每周至少隨訪1次，幫助病人掌握正確呼吸訓練方法；②如有胸悶、心悸、氣促等癥狀，應暫停，30 min后再進行，必要時可適度減少訓練次數。③呼吸訓練不受體位限制，可同時給予低流量給氧，2 L/min。

1.3 觀察指標 ①運動耐力：記錄時間為訓練前、訓練后第12周，包括6 min步行距離、靜息心率、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主通氣量。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分，記錄時間為訓練前、訓練后第12周，該量表共有主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個條目，每個條目0～3分，總分21分。

2 結果

2.1 一般資料 截至2018年1月共入組150例病人，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組75例，失訪12例，實際納入研究63例，對照組75例，失訪15例，實際納入研究60例。觀察組：男40例，女23例；年齡60～76(65.8±7.2)歲；心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級37例；伴有高血壓32例，冠心病27例，糖尿病16例，心肌病10例，心律失常8例。對照組：男36例，女24例；年齡60～79(66.2±9.6)歲；心功能分級Ⅱ級29例，Ⅲ級31例；伴有高血壓28例，冠心病24例，糖尿病14例，心肌病8例，心律失常9例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 運動耐力 訓練前，兩組病人運動耐力指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。訓練12周后，觀察組病人6 min步行距離、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主呼吸通氣量均高于對照組，靜息心率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人訓練前、訓練12周后運動耐力評價比較

2.3 睡眠質量 訓練前，兩組病人PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。訓練12周后，觀察組病人睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙評分及PSQI總分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人睡眠效率及睡眠障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人訓練前、訓練12周后PSQI評分比較 單位：分

3 討論

心力衰竭時呼吸肌細胞內線粒體數量減少，細胞內處于缺氧狀態，最終導致肌肉萎縮[6]；與此同時，Ⅰ型肌纖維數量增加、Ⅱ型肌纖維數量降低，從而通過降低呼吸肌耐力以維持呼吸功能[7]。呼吸肌訓練則可增加肌細胞內線粒體數量及Ⅱ型肌纖維數量。此外，心力衰竭病人運動肌同時會發生萎縮，這是因為心力衰竭時，心輸出量減少可激活以交感神經為主的多種神經體液調節機制，運動肌血流量減少，氧供不足，最終出現耐力減退[8]。呼吸訓練可降低交感神經活性，降低外周血管張力，從而增加運動肌血流量，改善運動肌功能[9]。

睡眠障礙是指睡眠和覺醒正常節律交替紊亂，是慢性心力衰竭病人較為常見的伴隨癥狀。慢性心力衰竭的呼吸困難及腦灌注不足可擾亂睡眠的正常節律，而睡眠障礙降低了機體心血管-呼吸-自主神經系統的調節功能[10]。二者相互影響，形成惡性循環。睡眠障礙不但降低了病人的生活質量，同時也增加了病人的死亡率[11]。Tomas等[12]研究結果顯示，苯二氮卓類抗失眠藥物的長期反復使用會影響心血管藥物的效果。呼吸訓練可改善心肌病人的供氧不足狀態，緩解病人的呼吸困難，降低心力衰竭引起的血、氧不足對睡眠質量的影響。

呼吸訓練方法大致可分為深呼吸訓練和縮唇腹式呼吸訓練。深呼吸訓練較為簡單，最早被應用，病人更容易把握。有研究提示，深呼吸能增加病人的壓力反射敏感性[13]。縮唇腹式訓練中強調腹式呼吸，縮唇指的是呼氣口型，意在于延長呼氣時間[14]。有學者強調快吸慢呼訓練，將吸氣時間控制在0.8～1.0 s，呼氣時間為3～4 s，可提高慢性心力衰竭病人運動耐力[15]。一次平靜呼吸時力量25%來自肋間肌肉的收縮，75%來自膈肌的升降運動。后者每下降1 cm，肺通氣量可增加250～300 mL[16]。與深呼吸訓練比較，腹式呼吸以腹部起伏為觀察點，進行深緩有規律的呼吸運動，充分利用膈肌活動增加肺通氣量，使得訓練的目標性增強[17-18]。本研究結果顯示，觀察組病人訓練12周后6 min步行距離、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主呼吸通氣量均高于對照組，靜息心率低于對照組，觀察組病人睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙評分及PSQI總分均低于對照組。提示縮唇腹式呼吸訓練較深呼吸訓練更能提高老年慢性心力衰竭睡眠質量及運動耐力，同時也說明了針對膈肌運動的訓練對呼吸功能恢復的重要性。

呼吸訓練的質量也直接影響著病人的康復效果。在實施縮唇腹式呼吸訓練時筆者也總結了以下經驗。①制訂切實可行的培訓計劃，縮唇腹式呼吸訓練，縮唇和感受腹部起伏是2個注意點，訓練過程中還應適當控制呼氣與吸氣的節奏，病人短時間內很難掌握正確的呼吸訓練方式。故培訓計劃應循序漸進，使病人依次掌握呼吸訓練的必要性、腹式呼吸、縮唇呼氣的要領、延長呼氣時間等，在完成培訓后還應繼續給予指導，糾正錯誤的呼吸方式[19]。培訓周期宜3～5 d，每次不超過30 min。②訓練量力而行，不能要求病人馬上就達到目標方式，在呼吸訓練前期可適當減少次數或減少每次呼吸頻率。縮唇腹式呼吸法每次10～15 s，吸氣2～3 s，呼氣6～10 s。訓練宜從吸氣3 s、6 s開始，然后緩慢提高吸氣呼氣比率至標準要求，但這一過程不應超過1周。訓練過程中如病人出現不適癥狀應立即停止[20]。③出院后對康復效果較好的病人可進行呼吸肌訓練聯合肌肉抗阻訓練和有氧運動[21]。④出院后應繼續監督與鼓勵病人保持呼吸訓練習慣，可由1名家屬負責監督[15]。負責呼吸訓練的責任護士第1個月每周2～3次電話，第2個月每周1次，第3個月可2周1次。⑤提高病人的自我管理，制定出院后呼吸訓練記錄表，記錄病人的訓練情況、癥狀改善情況，可由負責監督的家屬輔助完成。