醫學生志愿者對首發老年腦卒中病人居家康復的支持效果研究

腦卒中是中國成年人致死、致殘的首位病因，具有高發病率、高致殘率、高死亡率及高復發率的特點且疾病負擔持續增長[1]。2012年—2016年國家“腦卒中高危人群篩查和干預項目”的調查結果顯示，40歲及以上腦卒中病人的首次發病年齡為60.9～63.4歲[2]；腦卒中首次發作后的1年復發率高達17.1%[3]；每年數以百萬例的老年病人死于卒中發病的急性期，存活者近2/3有不同程度的殘疾[4-5]。大量因及時醫療干預存活下來的腦卒中病人都伴有不同程度的身體機能障礙，如運動障礙、言語障礙、吞咽障礙等，身體機能障礙又極大地削弱了腦卒中病人的日常生活與社會適應能力。由于受家庭經濟基礎、傳統養老觀念、現有社會醫療資源等多種因素的影響，社區成為我國老年腦卒中病人最主要的康復場所，老年病人居家康復治療成為了最主要的治療形式[6]。但由于我國老年腦卒中病人人口基數大、腦卒中致殘程度存在明顯差異、病人個性化服務需求日漸增長、社區醫務人員相對缺乏、服務網絡建設尚不完善等現實條件的制約，老年腦卒中病人的參與康復訓練的積極性較低，且康復訓練效果不佳。上述現象不利于提高老年腦卒中病人的生活質量，同時也制約了我國老年衛生保健事業的發展。本研究將醫學生志愿者與首發老年腦卒中病人的居家康復相結合，探討醫學生志愿者對首發老年腦卒中病人居家康復的支持效果，以提高首發老年腦卒中病人的居家康復效益，幫助其改善運動功能，提高日常活動能力，改善身心狀態，為構建首發老年腦卒中病人居家康復的支持系統提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法抽取2018年1月—2018年12月山西省汾陽市西河社區的32例首發老年腦卒中病人為研究對象。 納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[7]，經顱腦CT或核磁共振檢查確診為腦梗死或腦出血；②首次發病，處于恢復期且病情穩定者(病程<3個月)；③居家康復；④存在肢體功能障礙，肌力達到2級及以上；⑤年齡≥60歲；⑥有同住的家庭照顧者；⑦能以文字或語言溝通，志愿參與本研究。排除標準：①短暫性腦缺血發作(TIA)；②既往有類風濕性關節炎等影響運動功能的疾病；③合并嚴重疾病，如嚴重的心肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等；④既往有精神病史。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 參考相關文獻自行設計一般資料調查表，包括性別、年齡、發病時間、腦卒中類型、偏癱側、是否患有高血壓、是否患有高血脂、是否患有糖尿病、受教育程度、婚姻狀況、照顧者、家庭人均月收入。

1.2.1.2 中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA) 采用中文版FMA量表評定個體的運動功能水平，量表包括上肢、下肢功能兩部分，共50個條目。其中上肢8項(33個條目)，下肢6項(17個條目)。量表總分為100分，采用Likert 3級評分法，病人不能完成該條目的動作計0分，部分完成計1分，充分完成計2分[8]。

1.2.1.3 Barthel指數(Barthel Index,BI)評分量表 采用BI評分量表[9]評估病人的日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)，相關研究表明該量表具有良好的信效度[10-11]。量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走45 cm、上下樓梯10項內容，總分100分，得分越高表示個體的自理能力越好，對他人的依賴越小。根據其總分將ADL分為以下5個等級：100分表示ADL正常；60～99表示ADL良好，生活基本自理；40～59分表示中度功能障礙，需要他人幫助；20～39分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分表示完全殘疾，生活完全依賴他人[12]。

1.2.1.4 綜合性醫院焦慮抑郁量表(The Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD) 采用HAD評定干預對象的焦慮及抑郁情緒[13-14]。量表由Zigmond等[15]編制，共計14個條目，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。總分8～10分代表輕度抑郁/焦慮，總分11～14分代表中度抑郁/焦慮，總分15～21分代表嚴重抑郁/焦慮。

1.2.2 研究方法 組建由醫學院校教師、康復科醫生、社區醫務人員、醫學生志愿者組成的團隊，其中醫學生志愿者由我院臨床、護理、康復專業的中高年級學生組成，為服務的主要提供者。團隊共同評估病人身心狀況并制訂家庭訪視流程及個體化的康復計劃。志愿者小組(每組5人)為病人提供針對性地指導，指導內容主要包括疾病相關知識、安全用藥指導、康復鍛煉管理、自我監測、飲食管理、日常生活管理、社會支持管理及心理護理等。

家庭訪視：以病人及其照護者為中心，指導病人進行居家康復。教會病人及其照護者自我照顧技能和居家照護技巧；根據病人當前的肢體功能，指導其進行各項日常生活活動，包括移動轉移、更衣、進食、個人衛生、入學、入浴、家務等活動，耐心解釋和指導動作的要領，并指導病人反復訓練；鼓勵病人盡量自理，減少對他人的依賴；囑病人避免危險行為及動作；鼓勵病人與親友交談，有針對性地給予病人心理支持與鼓勵，鼓勵病人積極主動配合康復訓練；耐心解答病人提出的相關問題；同時積極與病人的照護者溝通，以減輕其心理負擔，提高其照顧能力和信心。2周進行1次居家訪視，期間若病情發生變化，及時回訪。

醫學生志愿者于首次進行居家訪視時采用評估量表對研究對象進行全面的評估，團隊協作制定干預方案，根據病人的實際情況1～2周對其進行1次干預，并于6個月后再次對其進行評估。干預措施可根據實際操作過程中病人的具體情況進行修改，但應參照既定的實施方案，在總原則不變的前提下酌情調整干預措施。每次居家訪視結束后及時反饋干預情況及干預過程中遇到的問題并做好記錄，以便團隊成員共同商討解決辦法。

2 結果

2.1 病人一般情況 本研究首發老年腦卒中病人32例，男23例，女9例；年齡60～86(67.41±7.75)歲；病程1～3(1.84±0.81)個月；腦梗死29例，腦出血3例；左側偏癱 19 例，右側 13例；病史：高血壓30例，高血脂9例，糖尿病3例；受教育程度：小學及以下16例，初中11例，高中(中專)及以上5例；婚姻狀況：均為在婚；照顧者：均為病人家人；家庭月收入：≤1 500元18例，1 500～3 000元11例，>3 000元3例。

2.2 干預前后運動功能和ADL比較 干預6個月32例首發老年腦卒中病人FMA得分中位數為87.50(62.25,93.00)分，高于干預前的81.50(59.50,90.50)分，差異有統計學意義(P<0.001)。干預6個月32例首發老年腦卒中病人BI得分中位數為95.50(75.00,95.50)分，高于干預前的92.50(66.25,93.00)分，差異有統計學意義(P=0.003)。見表1。

表1 首發老年腦卒中病人干預前后FMA、BI得分比較[M(Q25,Q75)] 單位：分

2.3 干預前后焦慮及抑郁情緒比較(見表2)

表2 首發老年腦卒中病人干預前后HAD得分比較[M(Q25,Q75)] 單位：分

3 討論

吳兆蘇等[16]的調查結果表明我國腦卒中病人多遺留有不同程度的肢體活動障礙；肢體活動障礙使腦卒中病人的延續護理需求較高[17]。有研究報道，首發腦卒中病人的自我管理水平受自我效能、卒中知識水平及文化程度的影響[18]。但是，受經濟條件、醫療衛生環境等影響，老年首發腦卒中病人多是居家康復。而當前我國的社區衛生醫療資源短缺，難以滿足社區腦卒中病人的延續護理需求，提供相應的支持。醫學生作為臨床醫療工作的預備軍，參與這一活動能夠一定程度上幫助社區腦卒中病人。

3.1 干預前后居家老年首發腦卒中病人的運動功能比較 本研究結果顯示，32例居家康復的老年首發腦卒中病人的運動功能得分中位數為81.50(59.50,90.50)分。表明老年首發腦卒中病人多遺留有不同程度的肢體活動障礙，與吳兆蘇等[16]的研究結果一致。本研究結果顯示，干預6個月32例首發老年腦卒中病人FMA得分中位數為87.50(62.25,93.00)分，高于干預前的81.50(59.50,90.50)分，差異有統計學意義(P<0.001)。王慧英等[19]的研究結果也證實，早期的康復護理干預有利于改善腦卒中偏癱病人的運動功能，縮短其恢復時間，提高其生活質量。醫學生志愿者成員均是中高年級的臨床、康復、護理本科生，具備一定的專業知識，在專業團隊的培訓、管理下可以為老年腦卒中病人的居家康復提供一定的專業支持，指導并督促病人學習并堅持康復鍛煉，改善肢體的運動功能。

3.2 干預前后居家老年首發腦卒中病人的ADL比較 本研究結果顯示，干預前32例首發老年腦卒中病人的BI得分中位數為92.50(66.25,93.00)分。受肢體活動障礙的影響，老年首發腦卒中病人不同程度地依賴他人的幫助來完成自己的日常活動。本研究結果顯示，干預6個月32例首發老年腦卒中病人BI得分中位數為95.50(75.00,95.50)分，高于干預前的92.50(66.25,93.00)分，差異有統計學意義(P=0.003)。表明醫學生志愿者參與首發老年腦卒中病人的居家康復，對提高居家老年首發腦卒中病人的ADL有積極作用。有研究結果也表明，早期的康復護理干預有利于改善腦卒中偏癱病人的運動功能及日常生活自理能力，縮短其恢復時間，提高其生活質量[19]。這可能與醫學生作為志愿者參與首發老年腦卒中病人的居家康復，可以為病人提供健康宣教、康復指導有關。醫學生志愿者成員均是中高年級的臨床、康復、護理本科生，具備一定的專業知識，在專業團隊的培訓、管理下，可以為老年腦卒中病人的居家康復提供相關醫學知識的理論支持和康復訓練的技術支持，指導并督促病人學習并堅持康復鍛煉，改善肢體的運動功能，以提高其日常生活自理能力。

3.3 干預前后居家老年首發腦卒中病人的焦慮及抑郁情緒比較 本研究結果顯示，干預前32例首發老年腦卒中病人的HAD得分中位數分別為焦慮5.50(1.00,8.00)分，抑郁3.00(1.00,5.75)分。表明有部分居家康復老年首發腦卒中病人出現焦慮、抑郁情緒，其中焦慮情緒發生率較高。相關研究結果表明，腦卒中除了對病人造成肢體活動障礙，還會對病人的心理造成消極影響，其中焦慮和抑郁最常見[20]。陳益偉[21]的調查發現，神經內科腦卒中病人焦慮癥狀的發生率為24.5%，抑郁癥狀的發生率為20.9%。而中國卒中后抑郁的發生率和預后的前瞻性隊列研究(PRIOD 研究)發現，與腦卒中后不伴有抑郁病人相比，卒中后抑郁病人的 1 年腦卒中復發風險增加49%[22]。卒中后伴有抑郁焦慮情緒的病人甚至會發生自殺等嚴重的行為[23]。其焦慮、抑郁情緒可能與擔心疾病預后，肢體活動障礙影響其日常生活并加重家人負擔有關。

本研究結果顯示，干預6個月后32例老年腦卒中病人HAD得分中位數為焦慮4.00(1.00,7.00)(分)，抑郁3.00(1.25,5.00)分，低于干預前得分，差異有統計學意義(P<0.05)。表明醫學生志愿者參與老年首發腦卒中病人的居家康復對其心理健康有積極影響，可以降低其焦慮、抑郁情緒發生可能。老年首發腦卒中病人焦慮、抑郁情緒的產生與其缺乏疾病相關知識、對疾病預后、肢體康復效果缺乏信心相關。醫學生志愿者參與居家康復可以滿足其需要，幫助其樹立康復的信心并堅持居家康復。

4 結論

醫學生志愿者參與首發老年腦卒中病人的居家康復，對提高其運動功能及ADL，改善其心理狀況有積極作用。構建首發老年腦卒中病人居家康復的支持系統既可以改善首發老年腦卒中病人患肢的運動功能，提高其獨立完成日常活動的能力，也可以對其心理狀況產生積極影響，是醫學生、醫學院校和居家首發老年腦卒中病人的三方共贏。