風險預警預控護理在預防ICU病人中心靜脈導管相關性感染中的效果研究

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)多用于危重病人的搶救，可保障重癥監護室(ICU)病人的輸液安全，提供營養支持、檢測血流動力學等，血管內置管是不可或缺的處理手段[1]。但由于各種原因常導致中心靜脈導管相關性感染(CVC-RI)，延長病人的住院時間，增加病死率，加重醫療負擔，因此采取針對性的措施減少ICU病人CVC-RI發生顯得尤為必要[2-3]。風險預警預控可對事件進展過程中可能發生的不安全風險進行預測，提出有效的預防措施，可減少不良事件的發生。本研究旨在分析風險預警預控護理在預防ICU病人CVC相關性感染中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準，選擇2016年8月—2019年8月我院收治的298例ICU中心靜脈導管留置病人為研究對象。納入標準：①首次進行CVC；②病人及其家屬均自愿簽署知情同意書；③無免疫性疾病。排除標準：①置管前已合并感染；②因各種原因難以判斷是否發生 CVC-RI。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各149例。對照組：男85例，女64例；年齡48～86(62.69±2.13)歲。觀察組：男88例，女61例；年齡50～89(62.72±2.16)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及風險評估 ①資料收集：從病歷系統中收集病人臨床資料，包括性別、年齡、慢性基礎疾病(高血壓、糖尿病等)、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分、營養情況、血清白蛋白(ALB)水平、靜脈穿刺部位、導管的留置時間、ICU住院時間等。其中APACHE Ⅱ評分為預后評估，0～71分，評分越高表明病情越嚴重。營養風險篩查簡表(NRS 2002)評估營養情況，≥3分時為營養不良；ALB采用TBA-120FR全自動生化儀檢測。②風險評估：根據《醫院感染診斷標準》[4]評判是否發生CVC-RI，篩選出CVC-RI發生的獨立危險因素，從而最終制定出ICU病人CVC-RI的風險評分工具。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 采用常規護理，參照《中國血管內導管相關感染的預防與治療指南》[5]中相關措施進行護理。①檢查病人導管情況，定期更換導管敷料；保持導管連接端口清潔，注射藥物前需進行消毒，若有血跡污染需及時更換。②若置管時無法保持無菌操作，需48 h內盡早拔管，若病情需要重新進行置管。③洗浴時需注意保護導管，不可置于水中。④輸血或血制品或脂肪乳劑后24 h內及時更換輸液管路，采用鹽水沖管，預防導管內血栓形成。⑤每天評估保留導管必要性，不需要時盡快拔管。

1.2.2.2 觀察組 施行風險預警、預控護理。①成立CVC-RI風險預警預控小組。小組成員由2名主管護師、1名主治醫師、3名護師組成，護士長與主治醫師共同制訂培訓計劃與簡易教材，對小組成員進行培訓，包括CVC-RI的發生發展過程、導管感染風險評估工具的制定與應用、預警體系及預控措施等。不定期進行考核監督，定期組織會議進行總結。②建立針對性CVC-RI的高風險預警體系。對病人高風險情況評估后實施護理，在病人一覽表、床頭、病歷牌、腕帶上貼上醒目的“CVC-RI 高風險”警示標識(藍底紅色1號宋體字)；整理病人資料列為重點交班人員；向全科人員發布警示信息并進行登記。③施行預控護理。環境護理：置管前采用三氧機(奧潔AJ/YXD-Y-800)消毒病房，置管時禁止人員出入，每日采用含2.0%葡萄糖酸氯己定濕巾擦手。導管護理：控制連接CVC三通接頭≤3個；氣管切開者采用2.0%的葡萄糖酸氯己定醇擦拭導管周圍皮膚，每次4 h，導管接頭采用導管接頭保護器，對導管接頭外面消毒，每次3～4 h；醫護人員共同評估是否拔管，評估頻次為每天2次增至每天4次。營養護理：評估病人營養狀況，控制血糖水平；輸血制品后增加沖管液的量和沖管的壓力；采用靜脈高營養治療時，需選擇合適的敷料，加大觀察頻次。衛生管理：更換病人服，每天2次；若病人出現發熱、穿刺點皮膚紅腫等癥狀，可進行抗感染治療(細菌培養后采用相應藥物)。其他護理：對于低危病人需定時進行風險評估，一旦達到高危，需給予相應護理干預。

1.2.3 評價指標 對影響ICU病人CVC相關性感染因素進行分析；干預后比較兩組干預效果(住院時間、住院費用等)與不良反應發生情況(置管后局部滲血、導管阻塞等)。

2 結果

2.1 影響ICU病人CVC相關性感染因素 與非感染組比較，感染組伴慢性基礎疾病占比、APACHE Ⅱ評分、導管的留置時間、ICU住院時間均較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響ICU病人CVC相關性感染因素

2.2 多因素分析 經Logistic多因素分析顯示，伴慢性基礎疾病、APACHE Ⅱ評分、導管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關性感染的獨立風險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響ICU病人CVC相關性感染多因素分析

2.3 干預效果 觀察組護理效果較佳，不良反應發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預效果比較

3 討論

CVC是臨床較為常用的搶救措施，經皮膚穿刺至相應的靜脈，并插入各種導管，導管間斷開口部位至中心靜脈，利用其測定的各種生物學參數，為臨床治療提供便利的途徑[6]。通過CVC可進行長期輸液治療、胃腸外營養治療、藥物治療、血漿置換等，CVC是重癥病房、大手術和救治危重病病人不可缺少的手段[7-9]。但中心靜脈穿刺時為有創操作，且導管作為血管內異物與外界相同，加上留置時間較長，會增加人體感染的風險，從而引起相應的并發癥，如局部感染、化膿性血栓靜脈炎等，嚴重影響病人病情，加重經濟負擔，因此臨床對 CVC-RI進行預防具有重要意義[10-11]。

目前，針對CVC-RI可參照《預防血管導管相關感染規范》進行干預，但臨床實際應用中，CVC-RI發生率仍較高，特別是危重癥者，如何改善危重癥者CVC-RI情況，其中對發生高危風險的判斷尤為重要，通過對危險因素進行評估，可針對性地進行防控，并合理利用資源[12-13]。風險預警是指對事物發展過程中可能出現的極不正常情況或風險進行評估，對不正常情況或風險的時空范圍、危害程度進行預報，從而提出針對性的防范措施，風險預警系統是現代化管理的一個重要組成部分，可最大限度地降低損失[14-15]。預控是在過程開始前預先控制，通過對事件的情況進行整理，掌握其規律，運用現代護理質量管理工具，對其趨勢進行分析，并提前采取有效的措施預防事件可能發生偏差，是有效的風險預控管理方式[16-17]。本研究對298例ICU中心靜脈導管留置病人進行分析評估發現，較非感染組，感染組伴慢性基礎疾病占比、APACHE Ⅱ評分、導管的留置時間、ICU住院時間均較高，且經Logistic多因素分析顯示，伴慢性基礎疾病、APACHE Ⅱ評分高、導管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關性感染的獨立風險因素，由此提示了伴有慢性基礎疾病、APACHE Ⅱ評分較高、導管的留置時間與ICU住院時間較長均可增加ICU病人CVC相關性感染發生率。分析原因可能為病人伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病時機體處于免疫抑制狀態，起病較為隱匿，可引起低熱、嗜睡、低血糖等癥狀，若不及時進行處理可發生遷移性感染并發癥；APACHE Ⅱ評分反映病人的病情程度，治療難度較大，進行各種操作時較復雜，感染的機會增大；導管的留置時間與ICU住院時間較長時，插管次數加大，護理操作增加，導管部位細菌感染風險性較大[18-20]。本研究對病人進行不同的護理干預后發現，較對照組，觀察組護理效果較佳，不良反應發生率較低，表明風險預警預控護理可有效降低ICU病人CVC相關性感染情況，縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，伴慢性基礎疾病、APACHE Ⅱ評分高、導管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關性感染的獨立風險因素，通過對病人采用風險預警、預控護理干預可降低不良反應發生率，縮短住院時間，減少住院費用。