腸內營養支持病人誤吸的預防與管理最佳證據總結

在腸道功能允許的情況下腸內營養是吞咽、意識障礙病人補充營養的首選方案，并被推薦早期開展[1-2]。誤吸指殘留于咽部的食物、鼻咽部分泌物、胃內容物等隨呼吸進入氣管，是鼻飼病人常見的嚴重并發癥之一[3]。腸內營養支持病人由于吞咽、咳嗽反射遲鈍及鼻飼管的護理不當，易發生誤吸[4]。因此，護理人員早期識別誤吸發生的風險并實施護理支持，可預防腸內營養支持病人誤吸的發生，縮短住院時間，改善病人結局[5]。國內護理工作者多采用經驗性的集束化策略來確定預防誤吸的方法[6-7]，以循證理論為指導、基于最佳證據的預防誤吸的措施較缺乏。因此，本研究在2019年9月—2019年12月通過檢索腸內營養病人誤吸預防和管理的相關文獻，對文獻質量進行評價，總結最佳證據，從而建立改進誤吸風險篩查及管理實踐策略。

1 資料與方法

1.1 檢索證據 根據研究對象(P)、干預措施(I)、對照措施(C)、結局指標(O)的PICO原則[8]，制定檢索策略。按照“6S”證據模型[9]，檢索腸內營養病人誤吸的相關證據。檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、循證衛生保健中心數據庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、Up To Date、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、荷蘭醫學文摘數據庫(Embase)、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、護理文獻累積索引數據庫(CINAHL)、Cochrane Library、PubMed、中國指南網、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)以及萬方數據庫。英文檢索主題詞：aspiration,respiratory aspiration,pneumonia aspiration,respiratory aspiration of gastric contents,aspiration of fluid,aspiration of liquid,aspiration pneumoni*,enteral nutrition,tube feeding*,enteral feeding,force feeding,gastric feeding tube,management/nursing/prevention。中文檢索主題詞：誤吸/吸入性肺炎，腸內營養/管飼/鼻飼，護理/管理/預防。指南的檢索策略：“prevention of aspiration during enteral nutrition/management of aspiration”。采用主題詞和自由詞相結合進行檢索，檢索時間為建庫至2019年12月31日。

1.2 證據納入和排除標準 ①納入標準：腸內營養病人；有關誤吸的評估、預防以及干預；結局指標中包含誤吸及其相關并發癥；研究類型包括指南、最佳臨床實踐信息冊、證據總結、推薦實踐、系統評價以及相關的原始研究；時間為近10年內的相關文獻。②排除標準：文獻信息不全；文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；內容重復；非中文或英文的文獻；經文獻質量評價后質量較差的文獻。

1.3 證據的質量評價標準

1.3.1 指南的質量評價標準 采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II)對指南進行質量評價[10]。該量表包括6個領域，23個條目，分別為范圍和目的(3個條目)、牽涉人員(3個條目)、指南開發的嚴格性(8個條目)、清晰性(3個條目)、適用性(4個條目)、編輯獨立性(2個條目)；附加2個全面評價條目，每個條目按1～7分進行評價(非常不同意=1，非常同意=7)，領域中所有條目得分之和為該領域總分，標準化百分比的計算公式：(該領域實際得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。經過標準化處理后，≥60%為強烈推薦，30%～59%為推薦，<30%為不推薦。

1.3.2 專家共識、證據總結的質量評價標準 專家共識的質量采用JBI制定的文獻質量評價工具進行評價[11]。證據的分級和推薦級別采用2014版的JBI證據預分級及證據推薦級別系統進行評價[12]。對于JBI的證據總結，直接采用其原本的證據級別。

1.3.3 系統評價的質量評價標準 采用AMSTAR工具對系統評價的質量進行評價[13]，共包含11個條目，每個條目內容按“是”“否”“不清楚”來進行評價。

1.3.4 臨床決策和推薦實踐的質量評價標準 因Up To Date、BMJ Best Practice以及JBI數據庫的證據屬于金字塔最頂端的證據資源，證據質量比較高。在考慮臨床情境后可直接采用這幾個數據庫的證據。

1.4 證據質量的評價過程 文獻分級與評價，將由受過培訓的2名研究者根據文獻的類型，采用相應的質量評價標準進行獨立評價，意見無法達成一致時則由第3名研究者(醫院老年護理小組組長)介入討論并協商解決。獲取證據時發現其結論存在矛盾，以循證證據優先，高質量證據優先，證據發表時間優先，國內指南優先為原則進行篩選[14]。

1.5 專家會議 運用經驗式選擇法，邀請院內外來自神經內科、神經外科、重癥醫學、護理、康復、營養6個領域共6名專家，其中主任醫師1人，主任護師1人，副主任醫師1人，副主任護師3人。預先將總結的證據與相關資料發放給專家，專家討論時以FAME屬性為依據，即證據的可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)、有效性(E)，提出意見與建議，最終形成最佳證據。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 通過初步的篩選，共獲得289篇相關文獻，根據納入、排除標準以及初步納入文獻的質量評價結果，最終納入文獻15篇[15-29]，其中證據總結3篇、臨床決策3篇、指南3篇、系統評價4篇、專家共識1篇以及隊列研究1篇。詳見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入研究質量評價的結果

2.2.1 指南質量評價的結果 本研究共納入3篇指南[15-17]，其評價結果是由2名研究員獨立評價后匯總而來，評價結果表明3篇指南的整體質量較好，其中結果為推薦2篇[15-16]，強烈推薦的1篇[17]。各個領域的標準化百分比和綜合評價結果詳見表2。

2.2.2 系統評價質量評價的結果 本研究納入4篇系統評價[18-21]。Alkhawaja等[19]的研究中評價結果是“否”的條目：“在納入標準中是否已考慮發表情況？”和“是否說明相關利益沖突？”，剩余的9項評價結果均為“是”，整體的質量較高。Alhazzani等[20]和Lewis等[21]的研究中評價結果為“否”的條目是 “是否提供了前期設計方案?”“ 是否實施廣泛全面的文獻檢索？”“有沒有寫明納入和排除的研究文獻清單？”，其他的條目評價結果均為“是”。王銀云等[18]的研究中評價結果為“否”的條目是條目1、條目4、條目5、條目11，剩余條目的評價結果均為“是”。

2.2.3 臨床決策質量評價的結果 本研究最終納入來源于Up To Date和JBI數據庫的臨床決策共3篇[22-24]，其整體質量較高，最終均予以納入。

2.2.4 證據總結的質量評價結果 最終納入的證據總結[25-27]為3篇，通過整理得出其證據主要來源于臨床決策5篇、證據總結4篇，指南7篇、系統評價8篇以及專家共識3篇。

2.2.5 隊列研究質量評價的結果 根據文獻質量評價結果，最終納入的隊列研究為1篇。Murcia-Saez等[28]研究中評價結果為“否”的條目是“是否采用相同方式評測暴露因素”和“評價結果”，剩余條目的評價結果均為 “是”。

2.2.6 專家共識質量評價的結果 最終納入專家共識為1篇，其來源于萬方數據庫， 2人評價后得出所有條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據的匯總及描述 最終，從納入的15篇文獻中進行證據提取。在證據的提取過程中，證據總結與指南中的證據需要追溯其相關的原始研究。對于納入證據的評價與等級的劃分，則采用JBI循證衛生保健中心在2014年提出的證據分級及證據推薦級別系統。證據等級劃分為Level 1～5，以研究設計的類型為主要依據，證據推薦等級分為A級推薦或B級推薦，主要依據為研究設計的嚴謹性、可靠性以及適用性。詳見表3。

表3 腸內營養支持病人誤吸預防及管理的證據匯總

2.4 最佳證據的總結 通過邀請6名相關領域的專家進行咨詢和討論后，將所有的證據進行合理的歸納、合并后，最終形成的最佳證據為16條，涵蓋了9個方面，分別為評估、團隊管理、確定管道位置、喂養速度、喂養途徑、胃殘留量檢測、體位管理、氣道管理以及口腔護理。詳見表4。

表4 腸內營養支持病人誤吸預防及管理的最佳證據匯總

3 討論

本研究最終共總結出的有關腸內營養支持病人誤吸的預防與管理的最佳證據為16條，為臨床醫務工作者與醫療決策者在鼻飼病人誤吸預防及管理過程中提供循證依據。護理人員應重視鼻飼病人誤吸風險的識別與管理，應科學、合理地采用護理措施，定時更新相關證據，并進行知識培訓。從而達到減少鼻飼病人誤吸及其相關并發癥的發生率、護理質量不斷提升、病人安全得到充分保障的目的。同時，在證據的應用過程中，不能將證據直接應用于臨床，應根據臨床的實際情況考慮相關證據的適宜性、可行性，提取適用于本土化的證據應用于臨床實踐。此外，隨著醫學的進步、相關研究的開展，新的證據將不斷產生與更新，應用的證據需保持持續更新，才能將最佳證據應用于臨床實踐，達到最優的效果。本研究在證據總結過程中嚴格按照循證方法學制定，但部分推薦意見來源于專家共識或較低等級證據，國外文獻的獲取也不夠全面。因此，更多高質量的原始研究有必要進行開展，以此來豐富證據。