空管安全信息管理工作之我見

□ 民航河北空管分局 高 恩/文

安全是民航系統(tǒng)永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)，也是民航系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)。安全信息為管理者和決策者精準(zhǔn)地把控生產(chǎn)運(yùn)行狀況，對(duì)安全工作策略的制定和安全管理工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整提供了參考依據(jù)。安全信息作為信息管理的重要組成部分，安全信息管理是各單位實(shí)施安全管理的基礎(chǔ)。通過對(duì)航空安全信息的收集、篩選、分類、匯總從而進(jìn)行相應(yīng)的分析，進(jìn)而能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中的安全隱患，制定出相應(yīng)的防控措施，預(yù)防民用航空不安全事件的發(fā)生。在我國的民航運(yùn)輸體系中，空管部門發(fā)揮著重要的作用。因此研究空管運(yùn)行中安全信息管理對(duì)整個(gè)民航系統(tǒng)的安全運(yùn)行具有非常重要的意義。

空管系統(tǒng)安全信息管理的現(xiàn)狀

空管系統(tǒng)由于其特殊性在整個(gè)民航運(yùn)輸中有著非常重要的作用，自2009年開始，中國民航全面推行安全管理體系（SMS）。SMS體系是以危險(xiǎn)源識(shí)別為基礎(chǔ)、風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的安全管理機(jī)制體系。SMS體系的高效運(yùn)行是基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的，而這些數(shù)據(jù)來源于空管單位安全信息的上報(bào)、篩選處理。通過對(duì)上報(bào)的信息進(jìn)行匯總分析，進(jìn)而針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，從而提高整個(gè)系統(tǒng)的安全管理水平。但是目前的空管系統(tǒng)安全信息管理中存在著一些不足，值得我們進(jìn)行分析和討論。

（一）安全信息報(bào)送流程需要優(yōu)化

目前，全國各地的空管分局（站）是空管系統(tǒng)運(yùn)行的基本單元，以筆者所在的空管單位為例，安全信息報(bào)送通報(bào)流程通常是四級(jí)機(jī)制，如圖1所示：

圖1：安全信息報(bào)送流程

根據(jù)圖1所示，不安全事件發(fā)生后通常事發(fā)單位先將事件信息首先報(bào)告飛行服務(wù)室，由飛行服務(wù)室將該事件先在分局內(nèi)部進(jìn)行報(bào)送，分局內(nèi)部報(bào)送結(jié)束后再向上級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)告。報(bào)送的中間環(huán)節(jié)過多，容易導(dǎo)致流程繁瑣，如果其中某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)延誤，不利于重要信息和實(shí)效性較強(qiáng)的信息的及時(shí)上報(bào)，影響報(bào)送的效率。

（二）安全信息報(bào)告質(zhì)量需要提高

不安全事件信息發(fā)生后，有時(shí)事發(fā)單位為了避免遲報(bào)，在事件信息沒有掌握全面的情況下往往急于將事件信息先行向相關(guān)部門通報(bào)。由于事件剛剛發(fā)生，事件的具體細(xì)節(jié)通常掌握的不是很完整。并且進(jìn)行信息通報(bào)時(shí)關(guān)鍵的時(shí)間、地點(diǎn)、主體、起因、經(jīng)過，結(jié)果等六個(gè)主要的要素時(shí)常會(huì)有所缺失，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)前后不一致相互矛盾的現(xiàn)象。因?yàn)槭录跏紙?bào)告的信息質(zhì)量不是很高，給后面單位信息的上報(bào)工作帶來很大的難度。

（三）安全信息報(bào)送不規(guī)范

民航局對(duì)于安全信息報(bào)送出臺(tái)了相應(yīng)的規(guī)范性文件，比如《民用航空安全信息管理規(guī)定》，《事件信息處理和填報(bào)規(guī)范》，《事件樣例》等一系列文件，指導(dǎo)安全信息報(bào)送工作。但是由于報(bào)送人員對(duì)文件精神掌握得不是很牢靠，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的安全信息培訓(xùn)，上報(bào)安全信息時(shí)往往存在漏報(bào)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，晚于規(guī)定上報(bào)時(shí)限上報(bào)，或者不屬于事件上報(bào)條例規(guī)定內(nèi)容而上報(bào)的現(xiàn)象，甚至漏報(bào)現(xiàn)象，給后期的安全信息管理工作帶來種種不便。

（四）安全信息上報(bào)重視程度不夠

目前安全信息報(bào)送工作中存在的突出問題是謊報(bào)相關(guān)事實(shí)，甚至是瞞報(bào)現(xiàn)象。如2019年底某空管局通訊網(wǎng)絡(luò)中心瞞報(bào)事件，2019年某管制中心區(qū)域管制室小于間隔瞞報(bào)事件。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因通常是由于每一年度各空管單位都有相應(yīng)的安全指標(biāo)，管理者有時(shí)為了不突破制定的安全指標(biāo)，在出現(xiàn)不正常情況時(shí)往往采用內(nèi)部通報(bào)，或者對(duì)事件關(guān)鍵信息內(nèi)容進(jìn)行修改，而弱化事件性質(zhì)等方式。一起不安全事件的發(fā)生，盡管責(zé)任方有輕有重，有主有次，通常都是由多方面因素綜合引起的。相關(guān)單位出于隱瞞自身責(zé)任的目的而把安全信息隱瞞或者截留下來。怕上級(jí)單位追究后果，怕承擔(dān)責(zé)任，是出現(xiàn)瞞報(bào)現(xiàn)象的主要原因。存在僥幸心理，主觀認(rèn)為小范圍把事件控制住，就能控制住該事件的進(jìn)一步傳播。歸根到底是對(duì)安全信息的重視程度不夠。

（五）安全信息分析匯總機(jī)制需加強(qiáng)

在安全信息管理工作中，目前相關(guān)的業(yè)務(wù)科室僅僅停留在信息的收集和通報(bào)階段，信息收集和上報(bào)后，通常情況下沒有對(duì)該事件進(jìn)行深入地整理和分析，沒有形成專門的事件案例數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而不能從眾多的不安全信息中歸納和總結(jié)出目前工作中潛在的安全隱患，進(jìn)而制定出相應(yīng)的防控措施。并且往往只是重視信息的縱向通報(bào)，缺少兄弟單位之間的橫向溝通，導(dǎo)致只重視單一事件的通報(bào)，而缺乏信息之間的相互整合。

改進(jìn)空管安全信息工作的一些思考

針對(duì)以上的分析，結(jié)合工作運(yùn)行實(shí)際，筆者對(duì)目前空管安全信息工作有如下的思考：

(一) 優(yōu)化空管安全信息上報(bào)流程，確保安全信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確、暢通

根據(jù)信息傳遞的規(guī)律，信息在傳遞的過程中如果經(jīng)過的部門或者環(huán)節(jié)過多，信息內(nèi)容可能會(huì)有一定程度的改變，并且相關(guān)的信息內(nèi)容經(jīng)過不同的上報(bào)者進(jìn)行報(bào)送可能會(huì)有不同的理解。所以建議由事發(fā)單位直接進(jìn)行空管安全信息的報(bào)送，事發(fā)單位對(duì)于事件的前因后果有清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)事件內(nèi)容進(jìn)行直接上報(bào)，有利于調(diào)查者后期對(duì)該事件進(jìn)行繼續(xù)跟蹤和調(diào)查。對(duì)于空管安全信息的上報(bào)流程進(jìn)行相應(yīng)程度的優(yōu)化，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，有利于提高信息的傳遞效率。

（二）加強(qiáng)對(duì)空管安全信息報(bào)送規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

一方面，空管安全信息報(bào)送的相關(guān)人員應(yīng)該接受相應(yīng)的安全信息知識(shí)培訓(xùn)，熟悉空管安全信息的上報(bào)流程，并且應(yīng)該通過相應(yīng)的理論知識(shí)考試。另一方面，報(bào)送人員要對(duì)事故、事故征候，差錯(cuò)，一般差錯(cuò)等相應(yīng)的事件定義要有清晰的認(rèn)識(shí)，要有高度的敏感性，熟練掌握不同事件對(duì)于上報(bào)時(shí)間的要求，在規(guī)定的上報(bào)時(shí)限內(nèi)保質(zhì)保量盡早完成相應(yīng)報(bào)送。同時(shí)對(duì)于安全信息的處理者提出更高的要求，要對(duì)事件保持高度的敏感性，不能存在僥幸心理，杜絕出現(xiàn)瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象。

（三）重視空管安全信息整理分析匯總

建立健全規(guī)范空管系統(tǒng)的安全信息匯總和分析機(jī)制，建立本單位的空管不安全事件數(shù)據(jù)庫，將上報(bào)的安全信息進(jìn)行科學(xué)分類并進(jìn)行匯總，實(shí)現(xiàn)上報(bào)的安全信息由原始、簡單的敘事性文本型向數(shù)據(jù)庫型轉(zhuǎn)變。通過量化的數(shù)據(jù)庫格式記錄和統(tǒng)計(jì)對(duì)前期上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和整理，方便信息的儲(chǔ)存和后期的查閱。

（四）建立健全空管安全信息的管理機(jī)制

根據(jù)安全信息統(tǒng)一負(fù)責(zé)，歸口管理的管理原則，適時(shí)設(shè)立相應(yīng)的業(yè)務(wù)管理部門，實(shí)現(xiàn)對(duì)空管安全信息的統(tǒng)一管理和歸口管理。同時(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思維模式，由安全信息的傳遞者向信息的管理者轉(zhuǎn)變。

（五）加強(qiáng)空管安全信息的傳遞溝通

信息只有流通起來才會(huì)實(shí)現(xiàn)價(jià)值，通過采取多種多樣的形式，比如科室例會(huì)、班前講評(píng)會(huì)、班后講評(píng)會(huì)以及科室培訓(xùn)等將典型的空管安全事件樣例向班組成員進(jìn)行通報(bào)。通過開展案例分析，對(duì)事件進(jìn)行深入剖析，找出事件發(fā)生的原因。進(jìn)而結(jié)合自己的工作實(shí)際找出自己的不足，制定出相應(yīng)的防控措施，防止類似的不安全事件的發(fā)生。

（六）完善監(jiān)督檢查機(jī)制

完善現(xiàn)行的監(jiān)督和檢查機(jī)制，通過開展相應(yīng)的檢查，找出運(yùn)行當(dāng)中存在的漏洞，制定出相應(yīng)的防控措施。加強(qiáng)監(jiān)督檢查隊(duì)伍的建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高檢查人員自身的素質(zhì)，通過檢查能真正的發(fā)現(xiàn)運(yùn)行當(dāng)中的問題，而不是流于形式。轉(zhuǎn)變檢查的方式和改變檢查的手段，從定期檢查到常態(tài)檢查、從表面檢查到深入檢查，從事后調(diào)查轉(zhuǎn)變到事前預(yù)防。防患于未然，提前找出潛在的隱患。要把安全檢查工作作為安全管理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過相應(yīng)的檢查來服務(wù)安全生產(chǎn)，將安全意識(shí)從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。

（七）轉(zhuǎn)變安全管理理念，持續(xù)推進(jìn)自愿報(bào)告制度

不安全事件發(fā)生后，有相應(yīng)的懲罰措施是必要的，但是懲罰不是目的，找出潛在的隱患，制定出相應(yīng)的防控措施，避免類似事件的再次發(fā)生才是關(guān)鍵。建議在以后的空管運(yùn)行中要以日常的隱患治理為主，后期懲罰為輔。在日常的空管運(yùn)行工作中積極推進(jìn)無后果違章的自愿報(bào)告制度，對(duì)于那些沒有造成后果的違章行為鼓勵(lì)當(dāng)事人自愿進(jìn)行主動(dòng)上報(bào)，管理者對(duì)這些情況不進(jìn)行懲罰。通過自愿報(bào)告制度的建立，收集對(duì)安全運(yùn)行有用的信息，并且進(jìn)行相應(yīng)的分類、分析和匯總，同時(shí)在整個(gè)行業(yè)內(nèi)進(jìn)行信息共享，使其他單位能吸取事件的教訓(xùn)，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。從制度，思想和文化教育等方面入手，從根本上發(fā)揮這項(xiàng)制度的作用，在整個(gè)系統(tǒng)中形成敢于上報(bào)、勇于上報(bào)、積極上報(bào)的風(fēng)尚，改變瞞報(bào)、遲報(bào)等陋習(xí)。

空管安全工作是一項(xiàng)只有起點(diǎn)沒有終點(diǎn)的艱巨工作，但安全工作有著可以遵循的客觀規(guī)律，只有掌握了相應(yīng)的規(guī)律，創(chuàng)造提高安全裕度的條件和環(huán)境，就會(huì)多一份安全的把握，促使安全周期的不斷延長，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)民航系統(tǒng)的持續(xù)安全運(yùn)行。