預見性護理對早產兒經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相關并發癥和置管質量的影響

史 鳴， 黃穎蘭， 彭春燕

(常州市兒童醫院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

早產兒是指胎齡<37周的新生兒，由于其在母體內發育時間短，各項生理機能和適應能力均不足，導致娩出母體后無法適應外界環境。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)成為早產兒救治的支持技術，是早產兒營養支持和治療的有效途徑。然而早產兒的血管壁薄和皮膚嬌嫩，加上長期刺激和高滲液作用，極易出現PICC相關的諸多并發癥[1]。有效的護理措施與并發癥的發生和置管質量密切相關，在PICC置管期間是必不可少的。傳統的重癥護理偏于對癥護理，且護理人員工作繁重，難以在問題出現前采取針對性防護，增加了并發癥的發生風險。預見性護理是一種新型的護理模式，其對現存的證據進行分析和判斷，對相關風險提前規避和防護，有利于減少并發癥的發生[2]。為進一步豐富早產兒的護理模式，本研究將預見性護理應用于早產兒PICC置管期間，取得效果較佳。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2018年1月至2020年2月常州市兒童醫院新生兒科行PICC置管的80例早產兒為研究對象，隨機分為兩組，對照組的早產兒(n=40)選用常規護理，觀察組的早產兒(n=40)選用預見性護理。研究期間無1例早產兒死亡。納入標準：① 早產兒胎齡<37周，具備完整的出生和監護資料，行PICC置管；② 早產兒家屬明確護理內容，簽字同意。排除標準：① 早產兒患有遺傳代謝性疾病、宮內感染、傳染或其他死亡風險性疾病；② 因血管發育畸形、皮膚疾病或凝血功能障礙等因素影響PICC置管。本研究經醫學倫理委員會批準。兩組早產兒的一般資料分析，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒一般資料分析

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組的早產兒選用常規護理。護理人員做好交接班記錄，責任護士負責檢查置管的穩定性，避免因過度牽拉或固定不穩而出現導管脫落，保持穿刺部位的干燥；PICC置管后按時進行更換敷貼、沖管和封管工作，換藥過程中做好無菌操作，發現問題及時向醫師匯報。

1.2.2 預見性護理 觀察組的早產兒選用預見性護理，具體內容如下。

1.2.2.1 護理團隊建設 組建一支預見性護理團隊，護士長作為主責任人，由專科護士和具有3年以上PICC護理經驗的責任護士10名，負責預見性護理過程的實施、日常監護和總結工作。

1.2.2.2 業務能力和綜合素質培養 ① 舉行組內培訓會議，由專科護士通過PPT形式講解最新早產兒PICC置管護理進展，現場介紹PICC的相關內容；② 鼓勵組內人員積極外出進修和學習，同時建立培訓考核機制，確保組內人員熟悉PICC置管的操作要點、深度和部位，熟練掌握置管期間的各類并發癥、高危風險因素和護理要點；③ 組內所有成員共同學習PICC置管和維護的相關知識，明確置管方法和流程，熟悉貼敷固定、敷料更換、導管沖洗和封管標準。根據PICC相關并發癥制訂預見性護理措施，并對各項操作進行考核；④ 護士長和專科護士不定時監督和巡查，培養個人責任心和積極性。

1.2.2.3 分析并發癥的原因和防治措施 ① 機械性靜脈炎：與導管移位、摩擦或固定不牢，以及早產兒年齡和心理因素有關。做好日常病情監測，觀察早產兒是否出現沿靜脈走行的“紅線樣”改變，是否有局部皮膚紅腫，做好護理記錄。進一步規范置管操作和置管方式，如穿刺前用0.9%氯化鈉溶液浸泡導管、置管速度均勻和妥善固定導管等。置管后局部熱敷，在穿刺部位上方用60～70 ℃的毛巾熱敷，每日2～3次，每次30 min。早產兒煩躁、哭啼或手腳不停躁動時，需要輕撫其手臂或額頭，輕聲安撫。② 導管阻塞、破損或脫落：與沖管不及時、無正壓封管、導管移位、貼敷過緊或高滲液體沉淀有關。加強輸液巡查，避免導管折疊、扭曲和導管外漏部分呈“S”型等，以透明敷貼固定，嚴格執行交接班制度。將腸外營養液按一定配比輸送。保證正確的沖管和封管操作，輸入藥物或營養液前后采用0.9%氯化鈉溶液沖管。③ 導管相關感染：與操作不當或無菌處理不嚴格有關。穿刺過程中護理人員佩戴好口罩、隔離衣和手套，無菌操作。 密切觀察早產兒的病情，每日1次測定體溫，及時更換敷貼，并做好日常記錄。護理人員接觸早產兒前后和穿刺點換藥時做好無菌操作，每次換藥時用0.5%碘伏棉球順逆時針各消毒3遍。④ 穿刺點滲液或紅腫。及時更換敷貼，采用透氣性強的敷貼。保證穿刺點干燥清潔，局部放置壓墊，減少滲出。

1.3 觀察指標

(1) 記錄PICC相關并發癥的發生，包括機械性靜脈炎、導管阻塞、導管脫落、導管相關感染、穿刺點滲液和穿刺點紅腫。

(2) 記錄兩組早產兒一次性置管成功率和導管留置時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組早產兒PICC相關并發癥

觀察組的PICC相關并發癥總發生率為12.50%，低于對照組的35.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒PICC相關并發癥分析

2.2 兩組早產兒置管質量分析

觀察組的一次性置管成功率為87.50%(35/40)，對照組的一次性置管成功率為67.50%(27/40)，觀察組顯著高于對照組(χ2=4.588，P=0.032)。觀察組的導管留置時間為(23.26±5.19)d，顯著高于對照組的(17.45±4.62)d(t=5.288，P<0.001)。

3 討論

中國早產兒的出生率為10%，隨著“二胎政策”開放和高齡產婦的增多，早產兒人數越來越多。呼吸窘迫綜合征、視網膜病變和腦損傷，已經成為早產兒死亡或致殘的重要原因。目前PICC技術為早產兒的救治提供了條件，隨之而來的是醫療器械并發癥問題[3]。在多種不良因素刺激下，感染、靜脈炎，以及導管脫落和阻塞的風險增加。因此，采用有效的護理模式來減少并發癥，提高早產兒PICC置管質量成為新生兒科的研究重點。

預見性護理即為超前護理，根據病情變化中的相關規律和特點，做出預見性護理措施[4]。目前預見性護理的臨床應用越來越多，通過分析判斷、現存潛在風險、護理干預、回避風險和提高護理質量5個方面，在PICC置管和早產兒護理上體現出巨大優勢。彭曉菊等[5]將預見性護理應用于新生兒缺氧和缺血腦病中，發現新生兒的神經行為發育、體質量和身高均優于常規護理。鄭冬梅等[6]采用基于腸內營養誤吸的預見性干預，顯著降低危重新生兒誤吸率。早產兒的生理特點十分特殊，其皮膚嬌嫩且血管較細脆弱，不僅增加PICC穿刺的難度，還對護理人員置管期間的維護、檢查和防護提出較高要求。護理人員是執行護理任務的重要一環，護理人員水平的高低與新生兒護理流程和護理質量密切相關。本研究中的預見性護理注重PICC團隊建設，首先提高護理人員的基礎素質和業務水平，要求每一位參與者熟練掌握PICC置管護理和新生兒的特點，通過加強巡查和監督，從而提高執行能力[7]。

并發癥是PICC置管護理中最關注的問題，包括機械性靜脈炎、導管相關感染、穿刺點紅腫或滲液，以及導管阻塞或脫落等，一旦出現明顯影響置管質量的問題，則將可能縮短置管時間。機械性靜脈炎一般出現在置管后2～10 d，與置管耗時、穿刺部位和穿刺次數等因素有關[8]。本研究中的預見性護理除了加強病情監測外，還采用如0.9%氯化鈉溶液浸泡導管和局部熱敷等措施，盡量減少機械性靜脈炎的發生概率[9]。早產兒因身體不適或佩戴各類儀器，極易出現煩躁或哭鬧等表現，護理人員需要與新生兒皮膚接觸，增加其安全感和信任感。早產兒的免疫機制不健全，如果護理過程中無菌操作不嚴格，會給早產兒帶來導管相關感染[10]。本研究中的預見性護理針對護理過程中的各個環節，從自身穿著、接觸早產患兒前后消毒和護理操作等方面做好無菌工作，保證了早產兒的相對無菌[11]。導管脫落、阻塞、扭曲或折疊是PICC護理中最簡單的且最容易遺漏的一環。本研究中的預見性護理一方面加強導管的巡查工作，做好日常記錄，另一方面從高滲營養液、規范地沖管和封管入手，在現有環境中盡可能減少血管阻塞或脫落[12]。結果顯示觀察組中PICC相關并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，置管成功率和導管留置時間均顯著高于對照組(P值均<0.05)，表明了預見性護理在早產兒PICC期間的應用效果。

綜上所述，預見性護理可以減少早產兒PICC相關并發癥的發生，提高置管質量，值得大力推廣。