圍手術(shù)期內(nèi)開展加速康復(fù)外科護(hù)理對早期乳腺癌患者預(yù)后質(zhì)量的影響

江 燕，楊 薇，許 超

(中山市博愛醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山，528400)

乳腺癌為女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響女性生理和心理健康。臨床多采用手術(shù)治療，能夠有效延長患者生存時間，然而部分患者術(shù)后并發(fā)癥較多，及康復(fù)進(jìn)程較為緩慢，導(dǎo)致預(yù)后不佳，因此如何加快乳腺癌患者康復(fù)進(jìn)程和改善預(yù)后是臨床研究的重要課題[1]。臨床上傳統(tǒng)護(hù)理模式單一，難以滿足現(xiàn)代女性乳腺癌術(shù)后的康復(fù)需求，還可能導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。加速康復(fù)外科(ERAS)是指將圍手術(shù)期外科、護(hù)理和麻醉等學(xué)科綜合形成的一種創(chuàng)新模式，其基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目的在于促進(jìn)患者早期活動和進(jìn)食，加速患者康復(fù)進(jìn)程，降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激，有效縮短住院時間。該護(hù)理模式現(xiàn)已用于多種疾病的護(hù)理,并取得了良好效果[2]。基于此，本研究考察圍手術(shù)期內(nèi)開展ERAS護(hù)理對早期乳腺癌患者預(yù)后質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年8月中山市博愛醫(yī)院收治的168例早期乳腺癌患者作為研究對象，年齡35～65歲，平均年齡為(48.91±9.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌[3]；② 美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級[4]；③ 腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱa期[5]；④ 患者知情并同意；⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重肝臟和腎臟疾病；② 嚴(yán)重心腦血管疾病；③ 雙側(cè)腫瘤；④ 存在麻醉或手術(shù)禁忌證；⑤ 凝血功能障礙；⑥ 復(fù)發(fā)性乳腺癌。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各84例。兩組間一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理方法。首先對乳腺癌患者及其家屬進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識的健康宣教，術(shù)前禁食和禁水，術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后密切關(guān)注患者生理體征和引流液等，并行早期康復(fù)功能鍛煉。

觀察組患者給予ERAS護(hù)理方法。基于參考文獻(xiàn)[6]，并結(jié)合中山市博愛醫(yī)院臨床實(shí)際工作制訂的圍手術(shù)期早期乳腺癌患者ERAS護(hù)理方法，具體內(nèi)容包括：① 術(shù)前ERAS護(hù)理：由臨床醫(yī)師、護(hù)師聯(lián)合麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行綜合評估，耐心回答患者及其家屬的疑問，對患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助其緩解焦慮和抑郁情緒。同時由護(hù)理人員向患者及其家屬進(jìn)行ERAS護(hù)理宣教，介紹其應(yīng)用于圍手術(shù)期早期乳腺癌患者的詳細(xì)流程。為提高患者手術(shù)耐受性，提高葡萄糖耐量，于術(shù)前2 h口服5%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，25 g/500 mL)500 mL。② 術(shù)中ERAS護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)格做好保溫措施，每30分鐘測量一次患者體溫，沖洗液和補(bǔ)液均預(yù)先恒溫至37 ℃。鋪無菌巾和皮膚消毒時均適當(dāng)提高手術(shù)室溫度使其保持在22～25 ℃，保暖采用充氣式加溫儀，防止由于機(jī)體體溫過低而導(dǎo)致脫管時間延長。術(shù)中補(bǔ)液量控制在1 000 mL以內(nèi)，過量補(bǔ)液會延長腸麻痹時間和胃腸功能恢復(fù)時間。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓則靜脈滴注血管收縮劑。③ 術(shù)后ERAS護(hù)理：盡量減少阿片類藥物使用，應(yīng)給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后腸功能紊亂。乳腺創(chuàng)面應(yīng)用43 ℃溫水沖洗。飲食上早期給予流質(zhì)食物，并逐漸增加攝入量，直至半流質(zhì)和普通食物。多進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物,以及新鮮水果，避免過飽飲食，應(yīng)少食多餐，盡量不要攝入豆類等可導(dǎo)致脹氣的食物。麻醉清醒后即可取半坐臥位，枕枕頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上被動鍛煉，如屈腕、伸指或手彈力球等鍛煉，讓患者緊握彈力球之后松開，往復(fù)練習(xí)。術(shù)后 1～3 d 由護(hù)理人員幫助或由自身健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢行伸臂和屈肘等鍛煉；術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行洗臉、刷牙和梳頭等日常活動；術(shù)后1～2周，使用肩關(guān)節(jié)前后擺臂，并使用患肢做梳頭和手指爬墻等常規(guī)鍛煉。所有鍛煉均結(jié)合患者具體情況循序漸進(jìn)，運(yùn)動時間和強(qiáng)度以患者未感到疲憊為宜。術(shù)后2 d即可拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉清醒時間和手術(shù)時間。② 術(shù)后短期預(yù)后：術(shù)后 24 h 視覺模擬評分(VAS)、下床活動時間和住院時間，其中VAS評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的疼痛感越強(qiáng)[7]。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：皮瓣壞死、皮下積液和患肢水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組間術(shù)中出血量和手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。與對照組相比，觀察組的術(shù)中輸液量顯著減少，麻醉清醒時間顯著縮短(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后短期預(yù)后比較

與對照組相比，觀察組的術(shù)后24 h VAS評分顯著降低，下床活動時間和住院時間均顯著縮短(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后短期預(yù)后比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(7/84)，對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(16/84)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮組織惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，目前臨床上治療主要以手術(shù)為主、放化療為輔，能夠有效延長患者生存期。圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量對于乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式存在一定缺陷，部分患者術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者日常生活質(zhì)量，導(dǎo)致預(yù)后不佳[8]。ERAS護(hù)理最早應(yīng)用于結(jié)腸癌外科手術(shù)，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院時間。ERAS護(hù)理主要是通過多學(xué)科的綜合診療方式，從患者的生理、心理和社會等多方面給予干預(yù)，以加速患者康復(fù)進(jìn)程。其關(guān)鍵要素主要涉及術(shù)前健康宣教、術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期運(yùn)動等，旨在降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

術(shù)前對乳腺癌患者進(jìn)行ERAS宣教，能夠促使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。常規(guī)乳腺癌患者術(shù)前應(yīng)禁水8 h。禁食12 h，目的在于防止患者在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)誤吸[10]。乳腺癌患者術(shù)前長時間禁食會增加機(jī)體消耗，使其處于負(fù)氮平衡。本研究實(shí)施ERAS護(hù)理，術(shù)前2 h使用5%葡萄糖注射液以提高患者的耐受性，并有效促進(jìn)胰島素合成，緩解胰島素抵抗，增加葡萄糖耐量，減輕饑餓感，緩解焦慮或不安等情緒。同時避免術(shù)中血糖過低，還能夠有效提高患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后肛門早期排氣。術(shù)中若大量使用沖洗液，可導(dǎo)致患者體溫降低和血管收縮，而體溫降低可能會降低心輸出量，引起血小板功能障礙，從而導(dǎo)致心律失常或心肌缺血，影響患者預(yù)后。本研究術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，盡量減少患者皮膚暴露，重視術(shù)中保溫，對手術(shù)室、補(bǔ)液溫度和患者體溫均采取相應(yīng)保溫措施，其能夠加速麻醉藥物的代謝作用，從而縮短麻醉清醒時間。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組的術(shù)中輸液量顯著減少，麻醉清醒時間顯著縮短(P值均<0.05)。疼痛管理是ERAS護(hù)理中的重要組成部分，乳腺癌患者術(shù)后疼痛會加重抑郁和焦慮情緒，降低患者生活質(zhì)量，是延遲患者出院的獨(dú)立危險因素。ERAS護(hù)理采用藥物聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方式，從而提高患者舒適度[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組的術(shù)后24 h VAS評分顯著降低，下床活動時間和住院時間均顯著縮短(P值均<0.05)。說明ERAS護(hù)理可減輕患者疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)，有效地改善患者預(yù)后。術(shù)中置入引流管主要是為了防止術(shù)后出現(xiàn)皮下積液和患肢水腫等并發(fā)癥，但引流管長時間留置會加大感染風(fēng)險，甚至出現(xiàn)皮瓣壞死，加重患者疼痛感。一般情況下應(yīng)在術(shù)后2 d進(jìn)行拔管，術(shù)后行早期康復(fù)訓(xùn)練，促使患者恢復(fù)患側(cè)上肢功能[12]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于對照組的19.05%(P<0.05)，說明ERAS護(hù)理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。劉莉等[13]采用ERAS護(hù)理在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中也取得了相同的效果。

綜上所述，圍手術(shù)期內(nèi)開展ERAS護(hù)理能夠有效縮短早期乳腺癌患者的康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。