腫瘤患者化療中應用植入式靜脈輸液港的臨床效果

雷海云， 錢亞萍， 李淑穎， 王忠賢

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院 血液腫瘤科，浙江 杭州，310013)

植入式靜脈輸液港(IVPA)是一種長期靜脈輸液裝置，可在患者體內完全置入，又稱為植入式中央靜脈導管系統，需由醫師在局部麻醉下進行操作，通常經頸內靜脈或鎖骨下靜脈在心房和上腔靜脈交界處置入導管，適用于長期靜脈輸液患者[1]。腫瘤患者臨床治療過程中常采用多種藥物綜合化療，故需要反復穿刺血管，可能引發藥物滲漏、機械性靜脈炎和局部感染等情況，給患者帶來沉重的心理負擔，并給臨床護理帶來諸多困難[2]。有研究[3]證實，IVPA能減輕靜脈輸液給患者帶來的痛苦，使患者在化療期間行動自如，從而提升患者生活質量。本研究比較腫瘤患者化療中應用IVPA與經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)的臨床效果，探討IVPA的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年6月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院行化療的135例腫瘤患者為研究對象。本研究經醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。納入標準：① 經病理檢查確診為惡性腫瘤；② 能夠耐受化療；③ 具有良好的依從性；④ 預計生存期≥1年。排除標準：① 合并免疫系統性疾病；② 合并嚴重心腦血管疾病；③ 中途退出。納入對象依據輸液方法分為IVPA組(n=45)和PICC組(n=90)。兩組間一般資料的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 PICC組患者采用單腔導管(美國BARD公司，型號：7655405)進行置管。患者取平臥位，頭偏向對側，穿刺點設定在肱靜脈或肘上貴要靜脈，穿刺成功后沿導絲送入插管鞘。向上腔靜脈中下1/3部分置入導管末端，X線射片檢查以明確導管置入位置。定期先脈沖，后用3～5 mL肝素鈉溶液(常州千紅生化制藥股份有限公司,100 U/mL)正壓封管，每周1次。

1.2.2 IVPA置管 IVPA組患者進行IVPA置管，具體內容如下。

1.2.2.1 置管前干預 置管前對患者進行健康教育，將疾病和置管相關知識詳細講解給患者，使其能夠高效配合。積極疏導患者不良心理，使其保持愉悅心情。采用巴德VPA(美國BARD公司，型號：0605850)進行置管，患者取去枕平臥，頭偏向左側，在右頸前區放置常規消毒鋪巾。

1.2.2.2 置管中干預 患者行局部麻醉，然后在B超引導下行頸內靜脈穿刺，置入可剝離鞘和引導導絲，在X線透視下確定導絲位置，導絲末端分布在上腔靜脈下段和右心房鄰近處，測量計劃入管長度并記錄。在右側鎖骨下1.5 cm處切開皮膚，鈍性分離皮下組織，分離出皮瓣。剪管連接輸液港底座備用，此過程需嚴格依據測量長度。置入隧道針，引出連接好的管道，向頸內靜脈置入經剝離鞘管，撤出剝離鞘，調整底座和管道位置。對輸液港進行穿刺，回抽見靜脈血說明管道通暢，X線透視下確定輸液港和連接管位置。

1.2.2.3 置管后干預 置管后，縫合鎖骨下輸液港切口處肌肉層，在皮膚上經頸內靜脈和皮膚穿刺口涂抹0.05 mL組織膠水(德國貝朗，0.5 mL/支)，然后用紗布覆蓋，術后不拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1 一次置管成功率 分別計算兩組患者的一次置管成功率，一次性置管成功率=一次置管成功的例數/總例數×100%

1.3.2 管路維護操作和導管留置時間 記錄并比較兩組管路維護操作時間和導管留置時間。

1.3.3 生活質量 化療9個月后依據卡氏(Karnfsky)評分[4]比較兩組患者的生活質量，總分0～100分，表示低～高。

1.3.4 導管相關并發癥 記錄并比較兩組患者導管滲漏、導管堵塞、導管尖端移位和導管相關性感染情況

1.3.5 深靜脈置管穿刺相關并發癥 記錄并比較兩組患者的穿刺點感染、滲液、皮疹、靜脈血栓和靜脈炎情況[5]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一次置管成功率比較

IVPA組的一次置管成功率為95.56%(43/45)，高于PICC組的80.00%(72/90)，差異有統計學意義(t=5.752，P=0.017)。

2.2 兩組管路維護操作時間、導管留置時間和生活質量比較

IVPA組的管路維護操作時間短于PICC組；導管留置時間長于PICC組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。化療9個月后，IVPA組Karnfsky評分高于PICC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組管路維護操作時間、導管留置時間

2.3 兩組導管相關并發癥發生情況比較

IVPA組的導管相關并發癥總發生率為4.44%(2/45)，低于PICC組的17.78%(16/90)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組導管相關并發癥發生情況比較

2.3 兩組深靜脈置管穿刺相關并發癥發生情況比較

IVPA組的深靜脈置管穿刺相關并發癥總發生率為2.22%(1/45)，低于PICC組的26.67%(24/90)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組深靜脈置管穿刺相關并發癥發生情況比較

3 討論

腫瘤治療手段包括手術、放療和化療，手術和放療僅針對局部腫瘤進行切除或照射處理，使病情得到控制。但對于已經轉移或浸潤到其他部位的腫瘤，應加入系統性治療，即需要對全身腫瘤細胞進行化療。化療主要是通過口服和靜脈給予化療藥物進行治療，使化療藥物進入體內，隨血管到達全身各個臟器。對于血液中存在的癌細胞或轉移到其他臟器的癌組織，均有一定殺滅作用，但存在一定毒性，可能會對正常組織造成影響，甚至導致不良反應。化療置管指靜脈置管，對手臂靜脈進行穿刺之后，將導管插入，其可以防止化學藥物和靜脈直接接觸，減輕刺激。

有研究[6-7]證實，在腫瘤化療患者中應用 IVPA 能隨時建立靜脈通路，減少并發癥的發生。本研究結果顯示，IVPA組的管路維護操作時間和導管留置時間均優于PICC組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；IVPA組的Karnfsky評分高于PICC組，差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能為一次置入的 IVPA 可為患者提供長期(8～10年)的靜脈輸液治療，且不影響其正常活動。IVPA在國內外已有多年的應用經驗，其可杜絕外周靜脈輸注化療藥物引起的靜脈炎等嚴重并發癥[8]。鐘美霞等[9]和許益琳等[10]均指出，導管材質和護士操作均能對穿刺點感染造成直接影響。同時，PICC導管維護也可能是穿刺點感染的主要誘發因素。本研究結果顯示，IVPA組的一次置管成功率高于PICC組，差異有統計學意義(P<0.05)；IVPA組的導管相關并發癥發生率和深靜脈置管穿刺相關并發癥發生率均低于PICC組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。可能原因為護士對PICC進行維護的過程中需要對患者的臂圍進行測量，將原貼膜移除，將固定翼取下，以及對體外遺留的管路進行消毒，而對 IVPA 進行維護的過程中則具有較少的操作步驟[11-12]。

綜上所述，腫瘤患者化療中應用IVPA的管路維護操作時間、導管留置時間、生活質量、一次置管成功情況、導管相關并發癥發生率和深靜脈置管穿刺相關并發癥發生率均優于PICC，值得臨床推廣。