鎮靜鎮痛集束護理對行氣管插管的重癥監護室住院患者譫妄發生率的影響

黎映芹， 潘衛華

(深圳市龍華人民醫院 重癥監護室，廣州 深圳，518109)

多數重癥監護室(ICU)住院患者需行氣管插管，但氣管插管是一種侵入性操作，患者易因氣管插管帶來的不適應和異物感，引起焦慮、不安和抑郁等情緒，增加譫妄發生的可能性，進而影響恢復效果[1]。譫妄是一種急性腦綜合征，主要表現為意識模糊、思維混亂和認知障礙等臨床癥狀[2]。入住ICU的患者是發生譫妄的高危人群，發生率接近80%。譫妄不僅會增加ICU住院時間，且患者在出院后長時間內會存在認知紊亂，不利于預后的改善[3]。鎮靜鎮痛集束護理是一種以循證醫學為依據，將一系列臨床治療和護理措施運用到患者的護理中，以期得到更好治療效果的干預措施。有研究[4]表明，鎮靜鎮痛集束護理可有效控制譫妄，幫助患者康復。本研究主要探討鎮靜鎮痛集束護理對行氣管插管的ICU住院患者譫妄發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年6月在深圳市龍華人民醫院ICU救治的行氣管插管的96例患者作為研究對象，依據隨機分組的方式將其分為對照組和觀察組，各48例。納入標準：① 均符合氣管插管指征；② 年齡≥18歲；③ 患者及其家屬均知情且自愿參與本研究。排除標準：① 存在精神障礙或者認知障礙；② 合并感染性疾病；③ 依從性較差。兩組間性別、年齡、慢性健康和急性生理評分(APACHE-II)的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者實施ICU常規護理措施。護理人員密切觀察患者生命體征和病情變化，并對患者進行常規鎮靜鎮痛護理，觀察其狀態變化。掌握詳細資料和數據并繪制完整的信息表，及時將信息反映給責任醫師。護理人員為患者營造良好的住院環境，避免患者因環境而引發不良情緒。對患者譫妄情況進行評估，并根據患者意愿進行康復訓練。協助患者做好個人清潔，并嚴格控制家屬探望時間，避免感染。

1.2.2 鎮靜鎮痛集束護理 觀察組患者實施鎮靜鎮痛集束護理干預，具體操作如下。① 術前宣教：護理開始前，對全部護理人員進行鎮靜鎮痛集束護理宣教，強調護理措施和注意事項，要求護理人員掌握護理的先進方法和規范的護理措施，并結合科室的工作經驗，充分討論、分享和學習。② 每日喚醒和呼吸護理：護理人員于每日在固定的用藥時間點減少患者使用鎮靜鎮痛類藥物劑量，關注患者意識狀態，同時對患者進行喚醒服務，觀察其清醒后的生命體征、清醒狀態和各項檢查指標數據。護理人員通過手勢和目光等形式與患者進行簡單溝通，確保其狀態正常，同時觀察患者的情緒變化，及時給予安慰和鼓勵，避免其出現負面情緒。若在喚醒過程中，發現患者生命體征或者身體出現異常，立即停止喚醒活動，并及時給予40%的喚醒前藥物劑量進行鎮靜鎮痛處理。在鎮靜鎮痛護理期間，護理人員每日對患者進行自主呼吸安全性檢驗，安全性檢查通過后停止使用鎮靜鎮痛藥物。若患者出現呼吸不暢等反應，護理人員嚴格遵循責任醫師的指導進行檢查和處理。③ 譫妄預防：護理人員應用譫妄評估量表(CAM-ICU)按時對患者進行譫妄評估，包括對患者的意識水平和急性起病等多方面進行評價。若評估結果顯示至少有一項為陽性，表示患者狀態確認存在譫妄，需及時通知責任醫師，責任醫師根據判斷鑒別后進行有效處理。護理人員在患者癥狀緩解的8 h后再次進行評估。④ 早期活動護理：責任醫師和護理人員根據患者的身體狀況針對性地制訂早期活動方案，進行早期活動訓練。鼓勵患者嚴格按照計劃展開活動，主要包括床上翻身、關節活動和離床活動等，護理人員協助患者進行循序漸進的活動訓練，幫助其盡快恢復。

1.3 觀察指標

1.3.1 譫妄發生率 比較兩組患者的譫妄發生率，采用意識狀態評估法(CAM-ICU)評分[5]進行評估，結果至少有一項為陽性表示存在譫妄。譫妄分為安靜型、躁動型和混合型，譫妄發生率為安靜型發生率、躁動型發生率與混合型發生率的總和。

1.3.2 消耗時間 觀察兩組患者譫妄持續時間、ICU住院時間和氣管插管通氣時間。

1.3.3 鎮靜鎮痛藥物使用量 觀察兩組患者咪達唑侖和丙泊酚的用量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組譫妄發生率比較

觀察組的譫妄總發生率為25.00%，顯著低于對照組的52.08%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組譫妄發生率比較 [n(%)]

2.2 兩組消耗時間比較

觀察組的譫妄持續時間、ICU住院時間和氣管插管通氣時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組消耗時間比較

2.3 兩組鎮靜鎮痛藥物使用量比較

觀察組的鎮靜鎮痛藥物使用量均顯著少于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮靜鎮痛藥物使用量比較

3 討論

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，夜間癥狀相對嚴重，出現意識混濁和嚴重記憶障礙，甚至產生幻覺，嚴重影響患者的身心健康和病情恢復[6]。ICU是治療、護理和康復同步進行的為重癥或昏迷患者提供隔離的場所，譫妄則是ICU最常見的綜合征。有研究[7-8]表明，ICU中譫妄患者病死率是非譫妄患者的3倍，且譫妄會延長患者的住院時間，給患者的生命安全帶來極大的威脅。因此，應采取有效的護理措施改善ICU的護理質量。

鎮靜鎮痛集束護理是一種新型的護理理念，基于循證醫學的基礎治療和綜合干預措施，目的在于提高患者的治療效果并改善其預后，應用于重癥疾病患者[9]。該護理模式通過每日喚醒和鎮痛鎮靜藥物劑量的調整，以及譫妄的評估與管理等合理的管理方法對患者進行針對性護理，進而減少過度鎮靜現象和ICU譫妄發生率，在ICU患者實施鎮靜鎮痛期間產生積極作用[10]。孫福月等[11]探討鎮靜鎮痛集束護理對行氣管插管的ICU住院患者譫妄的影響發現，鎮靜鎮痛集束護理可有效縮短氣管插管患者的譫妄持續時間，療效顯著；江愉等[12]也分析了鎮靜鎮痛集束護理對行氣管插管的ICU住院患者譫妄的影響，結果也顯示集束護理不僅縮短了譫妄持續時間，且能有效降低譫妄發生率，與本研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組安靜型譫妄4例、躁動型譫妄5例和混合型譫妄3例；對照組安靜型譫妄8例、躁動型譫妄10例和混合型譫妄 7例，觀察組的譫妄總發生率(25.00%)顯著低于對照組(52.08%，P<0.05)。分析其原因在于，使用鎮靜鎮痛集束護理對患者進行全面管理，定期和及時的譫妄評估與管理，責任醫師針對患者情況進行相應護理措施干預，均可有效降低譫妄的發生率。觀察組的譫妄持續時間、ICU住院時間和氣管插管通氣時間使用量均顯著短于對照組(P值均<0.05)，鎮靜鎮痛藥物使用量均顯著少于對照組(P值均<0.05)。分析其原因在于，行氣管插管的ICU住院患者接受鎮靜鎮痛集束護理后，護理人員進行每日喚醒和呼吸監測，了解患者譫妄狀態，密切關注其生命體征，定時并定期減少或停止藥物使用量，可降低藥物對患者機體的傷害，有效避免鎮靜過度的情況發生[13]。同時關注患者的意識狀態，通過手勢和眼神與患者進行溝通交流，了解患者的心理變化，安撫患者的情緒，可促進其疾病恢復，縮短氣管插管通氣時間。協助患者進行早起恢復活動，可促進其機體血液循環，增強患者抵抗力，有效縮短住院時間。

綜上所述，鎮靜鎮痛集束護理對行氣管插管的ICU住院患者具有積極影響，可有效降低ICU住院期間的譫妄發生率，縮短譫妄持續時間、ICU住院時間和氣管插管通氣時間，減少鎮靜鎮痛藥物使用量，具有臨床推廣價值。