情志護(hù)理聯(lián)合涼血解毒膏外敷用于竹葉青蛇咬傷患者的治療效果

王慶玲， 蘆春紅， 劉慶泉， 楊 蕓

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 急診科，廣東 深圳，518172)

竹葉青蛇咬傷為中國(guó)南方濕熱地區(qū)常見(jiàn)的一種外傷急癥。患者被咬傷后創(chuàng)口局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹等癥狀，如未及時(shí)妥善處理，可引起中毒性休克而危害其生命。既往治療措施為常規(guī)注射抗蛇毒血清，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但單純采取此方法存在癥狀消退緩慢等不足[1]。張燕等[2]認(rèn)為，竹葉青蛇咬傷后的患者多火毒熾盛，而應(yīng)用具有清熱解毒功效的中醫(yī)藥進(jìn)行外敷或口服治療，則可促進(jìn)病癥消退。另外，患者常出現(xiàn)憂慮和焦躁等不良情緒，對(duì)病情康復(fù)極為不利。情志護(hù)理作為中醫(yī)特色護(hù)理方法，對(duì)調(diào)節(jié)不良情緒具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討情志護(hù)理聯(lián)合涼血解毒膏外敷應(yīng)用于竹葉青蛇咬傷患者干預(yù)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的80例竹葉青蛇咬傷患者為研究對(duì)象。葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]有關(guān)規(guī)定：① 有毒蛇咬傷史，且根據(jù)患者描述確定為竹葉青蛇；② 符合熱毒血瘀型：咬傷部位腫脹，疼痛顯著，周圍顯現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)和血皰，甚至創(chuàng)傷局部壞死，并伴頭暈、發(fā)熱和頭痛等軀體癥狀，舌黯紅，苔黃，脈數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述有關(guān)竹葉青蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 咬傷后于12 h內(nèi)接受治療；③ 年滿18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病情危重者，即《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)分超過(guò)2分；② 合并臟器嚴(yán)重病變或其他嚴(yán)重軀體疾病；③ 對(duì)藥物成分過(guò)敏；④ 思維混亂，言語(yǔ)障礙。所有患者隨機(jī)分入對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者均給予基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.1 局部清創(chuàng) 將咬傷部位充分暴露，以0.9%氯化鈉溶液和雙氧水反復(fù)清洗傷口，隨后用碘伏對(duì)患處周圍皮膚進(jìn)行消毒，并使患肢維持低位狀態(tài)，以促進(jìn)毒液排出。如存在血皰，采用針刺的方式排出皰內(nèi)液體，將皰皮完整保留。

1.2.1.2 全身治療 將抗蛇毒血清6 000 U加入500 mL的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，如給藥前皮試結(jié)果顯示陽(yáng)性，需先行脫敏治療。1 500 IU破傷風(fēng)免疫球蛋白行肌內(nèi)注射。糾正酸堿平衡和止痛等對(duì)癥處理。

1.2.1.3 常規(guī)護(hù)理 向患者講解被毒蛇咬傷后的處理方法、注意事宜和預(yù)后，并對(duì)其心理進(jìn)行安撫。囑患者臥床休息，避免患肢過(guò)多活動(dòng)，并留心關(guān)注其創(chuàng)口出血情況和各項(xiàng)生命指標(biāo)。告知患者飲食需清淡，多食用含維生素豐富和瀉火利尿的食物，多補(bǔ)充水分，禁食海鮮等腥發(fā)之物。

1.2.2 觀察組患者在對(duì)照組干預(yù)方案基礎(chǔ)上實(shí)施情志護(hù)理和涼血解毒膏外敷。

1.2.2.1 情志護(hù)理 ① 情態(tài)相勝法：先通過(guò)噓寒問(wèn)暖或有效溝通拉近與患者的距離，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員信任感。對(duì)于有抑郁情緒的患者除通過(guò)解釋和激勵(lì)等方法予以疏導(dǎo)外，還通過(guò)講笑話或引導(dǎo)其追憶美好時(shí)光等方式來(lái)喚起其喜悅感，達(dá)到以喜克憂的目的。② 靜神安志法：對(duì)于焦慮患者，指導(dǎo)其通過(guò)深呼吸放松精神，并緩解創(chuàng)口疼痛。③ 順情解郁法：對(duì)于患者面臨的處境和負(fù)性情緒表示理解，同時(shí)幫助患者將焦慮和抑郁等情緒適時(shí)地發(fā)泄出來(lái)。④ 移情易性法：護(hù)理人員可結(jié)合患者喜好選擇一些適合自己的娛樂(lè)方式如聽(tīng)音樂(lè)和閱讀書籍等來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，將原本存在的不良情緒沖淡。⑤ 家庭支持：家庭支持可為患者提供強(qiáng)大的精神動(dòng)力，對(duì)于提高其康復(fù)信心大有助益。故護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家屬開(kāi)展教育，鼓勵(lì)其多給予患者親情呵護(hù)和精神支持，以使患者擺脫悲觀情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病治療。此外，可安排康復(fù)患者深入病房和患者開(kāi)展交流，向其講述自己的治療歷程，并為患者加油打氣，調(diào)動(dòng)其正性情緒，提高抗病信心。

1.2.2.2 涼血解毒膏外敷 涼血解毒膏處方為：白茅根30 g、牡丹皮15 g、茜草15 g、水牛角絲30 g、紫花地丁30 g、半邊蓮30 g、蚤休20 g、黃連10 g、黃芩10 g、黃柏10 g、大黃10 g和梔子15 g。上方研磨成粉狀，加飲用水、食用蜂蜜和少量酒精調(diào)制成糊狀，黏稠度以不流淌，且不脫落為宜。患者入院后立即敷于傷口以上肢體(小腿或前臂)，厚度為0.2～0.4 cm，外敷一層無(wú)菌紗布并用膠帶固定，4～6 h/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 治療結(jié)束后參照《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)(2016年版)》[5]判定兩組的治療效果。治愈：癥狀消失不見(jiàn)，創(chuàng)口愈合，患肢活動(dòng)恢復(fù)；顯效：癥狀顯著減輕，創(chuàng)口基本愈合，患肢活動(dòng)輕微受限；有效：癥狀有所減輕，創(chuàng)口未完全愈合，患肢活動(dòng)仍受限；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)減輕甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀緩解時(shí)間 記錄兩組疼痛和腫脹等癥狀的緩解時(shí)間。

1.3.3 情緒狀態(tài) 利用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]對(duì)兩組干預(yù)前和干預(yù)7 d后情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。當(dāng)SAS和SDS評(píng)分分別達(dá)到50分和53分時(shí)表示存在不良情緒，且分值越高，不良情緒程度越重。

1.3.4 凝血功能指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)7 d后采集兩組患者的空腹靜脈血，并采用CS-5100 全自動(dòng)血凝儀(日本Sysmex有限公司，型號(hào)：CA510)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

對(duì)照組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間分別為(19.67±2.59)h和(58.04±9.35)h，觀察組分別為(11.52±1.84)h和(33.74±7.96)h。觀察組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。

2.3 兩組情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組間SAS和SDS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；干預(yù)7 d后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組情緒狀態(tài)比較分)

2.4 兩組部分凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組間PT和APTT的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)7 d后，兩組的PT均顯著小于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)7 d后，兩組的APTT與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；且觀察組與對(duì)照組比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組部分凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

被竹葉青蛇咬傷后，毒液可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入人體，使內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，導(dǎo)致血管通透性改變。同時(shí)毒液可刺激機(jī)體釋放多種血管活性物質(zhì)，從而可引起患肢腫痛[7-8]。部分患者可出現(xiàn)出血癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。因此，需探索有效的方法縮短竹葉青蛇咬傷患者的癥狀消退時(shí)間。

本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“火毒證”范疇，《普濟(jì)方》論及：“夫蛇，火蟲也，為毒至甚”。被竹葉青蛇咬傷后皮膚屏障遭受破壞，火毒入侵后熏蒸肌肉可引起局部組織腫痛甚至壞死[9]。因此，對(duì)于此證治療宜以清瀉火毒和涼血止血為主。涼血解毒膏包括白茅根、牡丹皮、茜草、水牛角絲、紫花地丁、半邊蓮、蚤休、黃連、黃芩、黃柏、大黃和梔子等十余種中藥成分。其中白茅根清熱去濕、利水消腫；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；茜草化瘀通絡(luò)；水牛角絲、紫花地丁和半邊蓮清熱解毒、涼血消腫；蚤休消腫止痛；黃連和黃芩瀉火解毒；大黃瀉熱通便、解毒消癰；梔子清火除煩、泄熱利濕。全方共奏清熱解毒和活血消腫止痛之功效。研究[10-11]表明，大多數(shù)被竹葉青蛇咬傷的患者受軀體癥狀影響可出現(xiàn)焦慮或抑郁等不良情緒，如不施以有效護(hù)理，可影響疾病治療和預(yù)后。情志護(hù)理是基于中醫(yī)理論解決致病心理的一種干預(yù)方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。干預(yù)7 d后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。分析其原因是，本研究所用涼血解毒膏中的成分白茅根可通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛與抗炎作用[12]；牡丹皮具有解熱和降溫作用[13]；紫花地丁具有消腫、消炎和抗蛇毒作用[14]；黃連和大黃具有抗毒素、抗炎作用，且能促進(jìn)毒素排泄[15]。涼血解毒膏與抗毒素血清聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同治療作用，從而增強(qiáng)療效。此外，實(shí)施情志護(hù)理，利用情態(tài)相勝法、靜神安志法和順情解郁法等可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，減少不良情緒在疾病治療中的影響，從而有利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)7 d后，兩組的PT均顯著小于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。提示本研究所用聯(lián)合方法能有效改善患者PT。

綜上所述，情志護(hù)理聯(lián)合涼血解毒膏外敷在竹葉青蛇咬傷干預(yù)中應(yīng)用的效果較佳，能有效縮短PT，顯著緩解不良情緒，加快腫痛等癥狀的消退。