益氣除痰、理氣通腑法治療老年胰腺癌的臨床思考

余榕鍵 付婷婷 林舉擇

【摘要】胰腺癌是一種預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，老年患者確診時(shí)常已為中晚期，中醫(yī)藥在治療老年胰腺癌中扮演著重要的角色。筆者總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)胰腺癌的病理特征，結(jié)合老年人患病特點(diǎn)及嶺南地域特色，提出以“益氣除痰、理氣通腑”為主要法則治療老年胰腺癌。本文通過討論該法則的臨床運(yùn)用，為中醫(yī)藥治療老年胰腺癌提供臨床經(jīng)驗(yàn)與思路。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；老年；益氣除痰；理氣通腑

【中圖分類號(hào)】R735.9.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）10-0187-03

胰腺癌是一種預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)展迅速。盡管手術(shù)、化療、放療、免疫治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段的聯(lián)合應(yīng)用可以使部分患者的病情得到控制，但胰腺癌的5年生存率仍然很低，約為9%[1-2]。老年人在腫瘤患者中屬于特殊群體，許多老年人發(fā)現(xiàn)胰腺癌時(shí)已為中晚期，且一般情況較差，合并其他慢性疾病，常常不能手術(shù)或者無法耐受手術(shù)，這類病人治療上需要腫瘤內(nèi)科、介入科、疼痛科及中醫(yī)科等多學(xué)科綜合治療；而部分已行手術(shù)治療的胰腺癌患者輔助化療后復(fù)發(fā)率仍較高[3]。針對(duì)老年胰腺癌患者的個(gè)體差異，擬定個(gè)體化方案才能延長(zhǎng)患者生存期和提高生存質(zhì)量，中醫(yī)藥扮演著越來越重要的角色。

胰腺癌大致與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“伏梁”“積聚”“黃疸”等疾病相同。許多現(xiàn)代中醫(yī)家認(rèn)為可從“氣”“痰濕”等方面論治胰腺癌[4]。其中，林麗珠教授在中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嶺南地域特色。林麗珠教授是醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，從事腫瘤中西醫(yī)結(jié)合研究30多年，擅長(zhǎng)惡性腫瘤的綜合治療。筆者師從林麗珠教授，總結(jié)林師經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床體會(huì)，運(yùn)用“益氣除痰、理氣通腑”法則治療老年胰腺癌并取得一定療效，以下是筆者運(yùn)用該法則治療胰腺癌的幾點(diǎn)臨床思考。

1 從“積聚”的成因分析胰腺癌的病因病機(jī)

胰腺癌是以腹中腫塊、黃疸及疼痛為主要癥狀的腹部惡性腫瘤。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無“胰腺癌”病名，但根據(jù)古籍中相關(guān)疾病的記載和分析，胰腺癌可歸屬于“伏梁”“積聚”“黃疸”“脅痛”等疾病范疇。《外臺(tái)秘要》描述了近似于胰腺癌的一種病名：“心腹積聚，日久癥癖，塊大如壞碗，黃疸，宿食朝起嘔吐，支滿上氣，時(shí)時(shí)腹脹，心下堅(jiān)結(jié)，上來搶心，旁攻兩脅，徹背連胸”，該“積聚”病表現(xiàn)出腹部腫塊、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀、體征，近似于胰腺癌。筆者認(rèn)為可從“積聚”論治胰腺癌。

“積聚”何以生？《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之”。《備急千金要方》談到：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。正氣虧虛往往是疾病發(fā)生發(fā)展的根本因素。《外證醫(yī)案匯編》曰：“正氣虛則成巖”，更是明確指出了正氣虛是積聚癌腫形成的基礎(chǔ)。尤其是老年患者正虛尤甚，脾胃虛弱、運(yùn)化無力而導(dǎo)致痰濕毒邪內(nèi)生，釀成癌腫。

“無痰不作祟”；“氣不得通，為痰，為血，皆邪正相搏，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)而成塊”。痰濕既是積聚形成的關(guān)鍵，又是常見的病理產(chǎn)物。

張從正《儒門事親》曰： “蓋五積者皆抑郁不伸而受其邪”，提到情志不舒、氣滯不通是積聚形成的重要因素。“氣虛是本，氣滯是標(biāo)。”老年人正氣虧虛而推動(dòng)無力，出現(xiàn)氣滯氣郁，腑氣不通，導(dǎo)致正氣不能正常輸布，邪氣無法排出，故而成癌。

腫瘤病灶的形成是機(jī)體正氣虧虛導(dǎo)致的一個(gè)局部實(shí)證表現(xiàn)，胰腺癌亦是如此。胰腺癌的形成多因素體虧虛，脾臟尤甚，痰濕瘀毒諸邪內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，氣滯不通，邪無出路，導(dǎo)致臟腑失和、氣血不調(diào)、諸邪內(nèi)蘊(yùn)形成積聚腫塊。

2 “益氣除痰、理氣通腑”論治老年胰腺癌

2.1 把握老年特點(diǎn)，重視健脾益氣

《靈樞》提到“老年氣血衰、肌肉枯、氣道澀、五臟之氣相搏、營(yíng)氣衰少、衛(wèi)氣內(nèi)伐”，老年人臟腑氣血虧虛已為事實(shí)。《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”，又道出一旦正氣不足，邪氣自然有機(jī)可乘，容易蘊(yùn)結(jié)生癌。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)了超60%的惡性腫瘤患者為老年人，這跟老年人正氣虧虛關(guān)系密切[5]。一旦積聚形成于內(nèi)，則更容易耗傷氣血，使正虛更甚。所以從腫瘤的形成發(fā)展來看，老年胰腺癌患者的治療首當(dāng)其沖是要益氣扶正，其中又以健脾益氣為主，這與胰脾關(guān)系密切有關(guān)。

《難經(jīng)正義》中稱胰為“附脾之物”。中醫(yī)之“脾”，包括了現(xiàn)代解剖學(xué)的胰與脾的功能[6]。又有醫(yī)者結(jié)合古籍提出：胰為脾經(jīng)所屬，在消化功能方面，脾和胰具有協(xié)同作用[7]。國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘認(rèn)為：胰腺腫瘤的發(fā)生根本在脾虛、正氣不足，脾虛則失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)而成塊，治療上應(yīng)注重健脾[8]。林師治療老年胰腺癌強(qiáng)調(diào)健脾益氣，“土旺則清氣升、濁氣降”“養(yǎng)正則積自除”。老年惡性腫瘤發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，往往伴隨臟腑功能退化及多種并發(fā)癥，健脾益氣扶正應(yīng)貫穿始終。

筆者認(rèn)為老年胰腺癌患者以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，因虛致實(shí)，虛多實(shí)少，故治療上應(yīng)把握老年特點(diǎn)，以益氣扶正為根本。又結(jié)合胰與脾的關(guān)系，應(yīng)更著重于健運(yùn)脾氣。老年胰腺癌患者正氣虛弱，祛邪力亦弱，發(fā)病后進(jìn)程雖緩慢，但轉(zhuǎn)歸向愈者較少，癌邪易逐漸入里傳化和向其他臟腑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。臨床遣方用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)要將健脾益氣貫穿治療全程，一方面是因?yàn)槠⒅骱筇熘荆瑸闅庋矗式∑⒁灾筇欤涣硪环矫媸且鏆夥稣跃S持人體抗邪之力，達(dá)到抑制腫瘤或帶瘤生存的目的。

2.2 把握嶺南特點(diǎn)，重視除痰祛濕

正氣不足，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，“凡人身上中下有塊者，多屬痰”，腫瘤的形成與痰濕凝聚關(guān)系密切。許多醫(yī)家均從“痰”論治惡性腫瘤，胰腺癌的治療不外乎如此[9]。

中醫(yī)治病講求“三因制宜”，“因時(shí)”“因地”“因人”選擇個(gè)性化的治療方案，治療嶺南地域的胰腺癌要把握患者的嶺南特點(diǎn)。《嶺南衛(wèi)生方》曰：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南地區(qū)暑熱與潮濕的特性明顯。暑熱多汗，易耗氣傷陰，環(huán)境潮濕，加之多食海鮮生冷則易傷脾生痰。故中醫(yī)治療上也應(yīng)把握地域特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)除痰祛濕。

痰濕之邪最易礙脾，脾不運(yùn)化反過來又加重痰濕。故在健脾益氣的基礎(chǔ)上，除痰祛濕也是關(guān)鍵。痰濕之邪又變化多端，痰濕聚久后可化熱，可夾瘀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。治療上要根據(jù)痰濕的偏倚選擇不同的藥物，寒痰者予半夏、南星之屬；熱痰者予浙貝、竹茹；濕熱者加黃芩、黃柏之屬；濕阻中焦者加砂仁、豆蔻等藥物；夾瘀者加桃仁、丹皮；毒盛者予蛇舌草、蒲公英、山慈菇之類。兼夾癥多者，病機(jī)復(fù)雜者應(yīng)多法聯(lián)用尚能化癌腫。

2.3 把握病理特點(diǎn)，重視理氣通腑

老年胰腺癌患者常合并腹痛、腹脹、便秘等消化道癥狀，這多是“氣機(jī)不通”的表現(xiàn)。“腑氣不通”是“氣機(jī)不通”最為常見的類型，常以便秘為主癥。胰腺癌患者出現(xiàn)“腑氣不通”的原因很多：或緣于腫瘤壓迫導(dǎo)致腸腔狹窄，又或是因?yàn)槟[瘤相關(guān)的內(nèi)分泌和代謝紊亂引起排便異常；也有部分患者跟手術(shù)、放療等醫(yī)源性因素有關(guān)[10]。“健脾益氣”使氣有推動(dòng)力；“痰濕除”則經(jīng)絡(luò)脈道自通、癌種可消，兼顧“理氣通腑”保持“氣機(jī)通暢”，使癌邪有路可出。但是老年人在使用枳實(shí)、厚樸、大黃等行氣通腑藥物時(shí)應(yīng)把握用量，適當(dāng)配伍，避免通瀉太過而傷陰耗氣。

中醫(yī)的“理氣通腑”不僅僅只是通便，而是治療便秘、腹脹、腹痛等一系列氣滯不通臨床表現(xiàn)的概括。同時(shí)，理氣還需兼顧疏理肝氣。腫瘤患者多有情志不舒、抑郁多慮，肝氣郁結(jié)等導(dǎo)致氣機(jī)宣泄不暢，也可加重癌腫負(fù)荷。治療上適當(dāng)增加柴胡、木香、香附等疏肝理氣藥物，并給予患者調(diào)節(jié)情緒方面的引導(dǎo)，可使臨床療效更佳。

2.4 把握治療時(shí)機(jī)，重視輕重緩急

老年患者以虛為本，但臨床上胰腺癌患者證型多樣，兼夾證多，患者處于疾病的不同階段，所配合的放化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段不同，用藥的側(cè)重點(diǎn)均不同。《醫(yī)宗必讀·積聚》提到治療積聚要分三個(gè)階段：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。提示我們老年胰腺癌患者的治療在全程固護(hù)正氣的前提下，也要根據(jù)具體情況調(diào)整攻補(bǔ)比例，把握時(shí)宜“攻邪抗癌”[11]。

從病程來看，腫瘤早期體盛，應(yīng)以祛邪為主；腫瘤晚期體弱，應(yīng)以扶正為主。在治療手段不同的情況下，術(shù)后輔助化療，中醫(yī)藥?kù)柟虘?yīng)以扶正為主；純中醫(yī)治療或中醫(yī)藥的維持治療，則在補(bǔ)益的同時(shí)，應(yīng)重視適時(shí)“祛邪”[12]。“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之。”如張介賓所論，治療積聚要把握輕重緩急，拿捏好攻伐比例，才能出奇制勝。

3 醫(yī)案舉隅

包某某，男，80歲，2020年4月13日因“反復(fù)上腹痛1月余加重1周”由急診入院。癥見：精神疲勞，周身皮膚黃染，尿黃，腹痛腹脹，惡心嘔吐，大便不通。KPS評(píng)分：20分。2020年4月16日行腹部增強(qiáng)MR提示胰頭部腫脹，胰腺癌可能性大，肝內(nèi)外膽管、膽總管、胰管擴(kuò)張積液。結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果考慮診斷為：胰腺占位合并急性胰腺炎及阻塞性黃疸。治療上內(nèi)科予制酸、抑制腺體分泌、抗感染及對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并于2020年4月21日行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)+膽管支架植入術(shù)，過程順利。經(jīng)治療后患者黃疸及腹痛較前改善，但仍有明顯疲勞，腹脹，大便難排，遂求中醫(yī)藥治療。

2020年4月21日初診：患者神志清，精神疲倦，以臥床為主，全身皮膚仍有黃染，腹痛較前改善，時(shí)有呃逆噯氣，稍腹脹，大便少，口干口苦，睡眠差，易緊張焦慮，舌淡，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為：積聚，辨證：脾虛氣滯、痰濕毒結(jié)。治療上以健脾益氣、化痰祛濕、解毒散結(jié)為法，具體方藥如下：黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，浙貝母15 g，牡蠣15 g（先煎），貓爪草15 g，蛇舌草30 g，冬凌草10 g，半枝蓮30 g，肉豆蔻10 g，大黃3 g，雞內(nèi)金30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，郁金10 g，柴胡10 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

藥后患者疲勞、黃疸改善，已無明顯腹痛，順利于2020年4月28日行胰十二指腸根治性切除術(shù)。術(shù)后病理為：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌；腫物大小約2.8 cm×2…cm×1.5 cm，可見神經(jīng)束侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓，腫瘤累及膽總管及十二指腸壁全程達(dá)粘膜層；胃切緣、十二指腸切緣、肝總管切緣及胰腺切緣均未見癌；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（胰腺周圍淋巴結(jié)1/8，胃周圍淋巴結(jié)0/3）。術(shù)后診斷：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌（TNM分期：pT2N1M0-ⅡB期）。

術(shù)后患者恢復(fù)尚可，切口愈合良好，但因患者高齡，既往冠心病等病史，拒絕行術(shù)后輔助化療等治療手段，要求繼續(xù)中醫(yī)藥?kù)柟碳熬S持治療。

術(shù)后初期，患者疲勞明顯，皮膚稍黃染，腹脹，時(shí)有上腹痛，納眠差，小便黃，大便爛，量少，每日多次。舌暗，苔白膩，脈細(xì)。考慮以術(shù)后正虛為主，治療上以健脾益氣為主，配合理氣化濕，具體方藥如下：黨參20 g，白術(shù)15 g，紫蘇梗10 g，木香5 g，砂仁5 g，虎杖10 g，茵陳10 g，黃芩10 g。共3劑，每日1劑，水煎服。同時(shí)配合予飲食調(diào)護(hù)及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

術(shù)后后期，患者疲勞改善，已無明顯皮膚黃染，但仍時(shí)有腹脹痛，呃逆，大便偏爛，每次量少，排不盡感，胃納較前改善，舌暗，苔白膩，脈細(xì)。治療上以健脾益氣、除痰化濕、解毒通腑為主，具體方藥如下：太子參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，厚樸15 g，枳殼10 g，半夏10 g，山慈菇10 g，蛇舌草15 g，紫蘇梗10 g，柿蒂10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，赤芍15 g，金線蓮3 g，谷芽15 g，雞內(nèi)金10 g。共4劑，每日1劑，水煎服。

出院時(shí)患者疲勞明顯改善，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，大便正常，1～2次，KPS評(píng)分：90分。之后患者定期中醫(yī)腫瘤門診復(fù)診，并長(zhǎng)期維持中醫(yī)藥治療。2021年4月20日患者復(fù)診時(shí)一般情況可，無腹痛等不適，納眠可，二便正常，未見明確腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按語：該患者以腹痛為主訴就診，起病時(shí)一般情況較差，考慮胰腺癌合并急性胰腺炎及阻塞性黃疸，予中西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)前患者雖有正虛，但痰濕毒結(jié)明顯。中醫(yī)治療上聯(lián)用浙貝母、薏苡仁、牡蠣、貓爪草、冬凌草、蛇舌草以除痰濕毒結(jié)，予蟲類藥對(duì)全蝎及蜈蚣通達(dá)病所，又可散結(jié)止痛；另予大黃、肉豆蔻一瀉一收，一寒一溫，達(dá)到氣行而不傷正的目的。黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾扶正打底，固護(hù)正氣為手術(shù)做準(zhǔn)備，并配合疏肝理氣調(diào)暢情志，予心理輔導(dǎo)達(dá)到身心同治的目的。服用中藥一周后患者癥狀緩解，順利接受手術(shù)治療。術(shù)后初期，患者正氣未復(fù)，以健脾益氣扶正為主，配合予行氣化濕，遣方用藥較為精簡(jiǎn)，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)及功能鍛煉，讓正氣得以逐漸恢復(fù)。術(shù)后后期，患者正氣得復(fù)，生活可自理，但因患者術(shù)后未行輔助化療等治療，遂中醫(yī)治療在四君子湯加減健脾益氣扶正的基礎(chǔ)上適當(dāng)增予半夏、山慈菇等除痰散結(jié)以加強(qiáng)“驅(qū)邪”之力；另予枳殼、厚樸行氣通腑保證邪有出路，兼顧了“扶正”與“驅(qū)邪”，達(dá)到中醫(yī)藥抑制腫瘤的目的。之后，患者長(zhǎng)期中醫(yī)藥維持治療以鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

胰腺癌患者預(yù)后很差，即使手術(shù)、放化療、免疫治療等多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛運(yùn)用，5年生存率仍很低。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以“攻伐”為主的治療手段，中醫(yī)藥在治療老年胰腺癌亦有其優(yōu)勢(shì)所在。益氣除痰、理氣通腑法是一種攻補(bǔ)兼施的中醫(yī)治療理念，其把握胰腺癌的病理特征，結(jié)合老年人患病特點(diǎn)及嶺南地域特色，根據(jù)病、證、癥擬定個(gè)體化治療方案，是中醫(yī)辨證論治理念的體現(xiàn)。

以上為筆者跟師后結(jié)合臨床心得的經(jīng)驗(yàn)淺談。中醫(yī)藥治療老年胰腺癌具有較好的療效和優(yōu)勢(shì)，值得我們共同探索及研究。

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