告別痛不欲“生”

鄧郁

月子中心護工和新生兒父母交流。

2017年，陜西榆林產婦小馬因為產痛到了生無可戀，帶著腹中已過41周胎齡的寶寶，從5樓墜下，母嬰雙雙殞亡，留給世人無盡的嘆息。如果她當時能用上無痛分娩，一切會不會是另外的走向？

世界衛生組織 （WHO） 早已把孕產婦死亡率作為衡量社會發展和文明程度，以及國民健康素質的重要指標。但很多人是從榆林事件之后，才驚覺“產痛真的能致命”。

2018年11月，國家衛健委辦公廳發布了《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》，2019年3月，913家醫院成為首批分娩鎮痛試點。

多位麻醉學專家相信，中國產婦的“無痛分娩時代”正在到來，并對前景審慎樂觀。而我們所關注的則是，一個并不高難的鎮痛技術，為何在中國遲遲沒有大規模推行，使得九成產婦難以享受到舒適的分娩？

一根導管帶來的“輕盈”?

從1980年代至今，中國陸續引入椎管內鎮痛技術、靜脈鎮痛、經皮神經電刺激療法 （TENS） 、心理療法、導樂等不同的分娩鎮痛方式，目前統稱和采訪所涉及的“無痛分娩”，基本指的是使用廣泛、效果確切的持續硬膜外鎮痛技術。

原理和常用的剖宮產麻醉一致，即在產婦腰段脊柱硬膜外放置一根導管，連接輸注泵后，持續給藥，但藥物劑量不到后者的八分之一：“所有痛覺的產生，都是先傳導到脊髓，再從脊髓上傳到大腦。椎管內麻醉就是從脊髓的位置把信號阻斷，不再進一步傳導到大腦。”經過醫生評估，只要沒有顱腦高壓綜合征、凝血功能障礙、藥物過敏史、敗血癥、腰部局部皮膚感染這些禁忌癥，產婦都可使用這項技術。

真的可以立馬無痛？知乎的相關提問里，八成以上的親歷者都給予了肯定的回答。記者在為期一個月的實地采訪里，也有三四位產婦，回答驚人的一致：“真是生命之光！人類之光！”另一句頻率很高的描述，當數“從地獄到天堂”。

通往那個寧靜境界的路徑，其實很短，一般麻醉科醫生用5到10分鐘即能完成。就是這么一根直徑不到兩三毫米的導管和其中的鎮痛藥物，改善了千萬產婦的生育質量。

專家指出，硬膜外分娩鎮痛也會有低血壓等不良反應，但概率非常低。由于用藥劑量很小，而且硬膜外用藥并非靜脈，進入媽媽血液循環微乎其微，藥物很快就會代謝掉，無痛分娩對哺乳沒有負面影響。很多產婦擔心的產后腰疼或頭疼，目前也沒有科學論證與硬膜外操作有關。

關于產痛，一千個產婦能給出一千種描述。譬如：像潮水般漲了退，退了又漲上來;身體被粉碎，骨頭都快被拉開;感覺肚子和腰在被人用錘子使勁錘，拿刀子捅;就像腰被掰折一樣，可怕的是掰折之后幾分鐘又會重復……

即便看過再多書或道聽途說，實際的疼痛感依然遠遠超出預期。但對于她們的遭遇和感慨，并不是人人都領情——也包括和她們同樣性別的過來人。

在醫學疼痛指數中，產痛僅次于燒傷痛，位居第二。這種疼痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴張，不僅局限于下腹部，還會蔓延至腰骶部及大腿根部，是一種有間隔的、彌散性的疼痛。通常潛伏期 （指臨產規律宮縮開始到宮口開到4至6公分） 就有平均8小時，而進入活躍期 （宮口開4至6公分到開全） 的時段，平均4小時，疼痛最為劇烈。

人類發展歷程中，疼痛或許是一個類似警示信號的東西。從醫學來講，疼痛是有害而需要干預的。產婦全身處于應激狀態，會大量釋放兒茶酚胺，減少血供，導致胎兒窘迫和心腦血管并發癥風險增高。對母親來說，疼痛也會在心理上造成或短或長的創傷。

產痛如此的“反人性”，然而長達數個世紀里，始終有人認為，“解除這種被安排在平產中的痛苦會違背神的意志。”各種陳舊觀念像一道道無形的網，罩在中國女性頭上。2010年，一位俄亥俄州立大學的護士在中國產房里看到產婦們 （因為有外國客人來訪） 漲紅臉卻不喊疼，感到特別吃驚。“現在的研究已經發現，其實各國產婦對疼痛的感受是一樣的，只是表達疼痛的方式會因為文化、環境、經濟狀況等等的不同而產生差異。”“無痛分娩中國行”的發起人胡靈群說。

中國無痛分娩先行者

正因為社會流行的傳統觀念和技術短板，中國的醫護人員多年來習慣了產房里的“呼天搶地”。

張光波卻不。

上世紀60年代，她在北大第一醫院麻醉科上班。“輪到我去婦產科做麻醉的時候，手術室離產房很近。每天我做麻醉時，就聽到產科那邊很慘痛的呼叫聲。我聽著難受極了。”

既然能用藥物讓其他手術的病人不疼，為什么不能讓生產的“姐妹們”也不疼呢？

懂日語的張光波查閱了大量資料，自信地開始了本土實踐。從1963年9月開始，張光波一人用低濃度的藥物利多卡因和普魯卡因，為67位產婦實施了分娩鎮痛，并詳細記錄了50例臨床樣本的情況。次年5月，在南京召開的第一屆全國麻醉學術會議上，她提交了《連續硬膜外阻滯用于無痛分娩的探討》的論文。

距離北京市區幾十公里外，在三河一家養老機構里，我們見到了92歲的張光波。老人家頭發銀灰，精神矍鑠。當年的8頁論文稿紙記載了她的努力與成果：“以低濃度、小劑量及分段準確阻滯的硬膜外阻滯進行無痛分娩，于大多數（83.3%～95%）產婦中可以獲得良好的無痛效果。”

半個世紀后的稿紙，并未泛黃。可惜的是，因為“文革”，她的這項突破性研究便告終止。中國麻醉學和產科學界也是近幾年，經過“發掘”才知道了張光波這位“中國無痛分娩第一人”。

1980年代后期，無痛分娩開始在眾多西方國家作為產科工作常規普遍推廣。到90年代末，英國產婦的無痛分娩率已高達90%以上，美國已超過80%，法國、加拿大等國家的無痛分娩率也已達到或超過50%。

前北大醫院麻醉科醫生、“中國無痛分娩第一人”張光波 。圖片|南方人物周刊

得克薩斯大學西南醫學中心麻醉科主任陶為科用視頻和圖片向國內產婦介紹無痛分娩，打消她和家屬的顧慮。圖片|南方人物周刊

1994年，在北大婦兒醫院麻醉科工作的曲元行將分娩，她的生育觀念卻不比產婦“先進”多少。“當時我整天跟產科大夫打交道，生個孩子，我還認為剖宮產挺好的，所以我找到我們產科專家，說你給我剖了吧。人家說你傻啊，你骨盆條件好，能生你干嗎不生？”

心里頗有點“委屈”的曲元，把剛剛還在“實驗期”的無痛分娩當作了救命稻草。無痛分娩尚未普及的那個年代，中國極少的分娩鎮痛都是在醫護人員和他們的熟人身上使用。給曲元操作硬膜外鎮痛的，正是她的老師徐成娣。因為“以身實驗”成功，曲元成為這條路上堅定的探索者。

2008年，時任美國西北大學芬堡醫學院麻醉學副教授胡靈群有感于國內產婦的生產狀況，發起“無痛分娩中國行”，帶領近千人次的美國醫護人員來華，與國內100多所醫院合作，推廣分娩鎮痛，宣揚現代產房理念。此后，類似的推廣和教學培訓活動在各地風生水起。

新技術的應用總會有曲折，何況分娩鎮痛這樣涉及不同學科的項目。

“產科也分兩派，因為它畢竟是藥物鎮痛。產科最大的顧慮就是說產程延長了，或者因有創性穿刺、并發癥之類的。2000年前后，我們院產科有一個醫生在《中國青年報》上發表一篇文章，說中國是發展中國家，生孩子是屬于自然過程，產痛是天經地義的事情，要鎮痛應該主張非藥物性鎮痛對吧？這種說法盛行一時，到現在也還有這么想的。而且他們老覺得產房是他的地盤，你們過來打無痛好像搶了他的飯碗似的。如果你真的把剖宮產率降下來以后，產科的利益的確受一些損失，它的剖宮產補貼怎么辦？這也是一個具體的問題。”曲元說。

麻醉醫生人少壓力大

“麻醉科醫生人力嚴重不足啊。”在采訪的每家醫院，都會聽到這樣的聲音。

中國目前麻醉科醫生數量有9萬左右，若按照英國每萬人口擁有2.8個麻醉科醫生、美國每萬人口擁有2.5個麻醉科醫生的比例，全中國至少還有30萬的缺口。而國內外科手術量以每年10%的速度增長，遠超麻醉科醫師數量的增長速度。

通往那個寧靜境界的路徑，其實很短，一般麻醉科醫生用5 到10 分鐘即能完成。就是這么一根直徑不到兩三毫米的導管和其中的鎮痛藥物，改善了千萬產婦的生育質量。

“我現在基本睡在醫院，做完一臺麻醉手術，抓緊時間休息一下，隨時又要開始下一臺，只有凌晨2點到5點可以睡個整覺，其余時間就要隨叫隨到。”中南大學湘雅三醫院麻醉科醫生李瀟瀟在接受媒體采訪時曾透露，自己一個星期和愛人只能見一兩次面。

一般非緊急的手術，多半是病人預約好的;但生產這件事無法確定時間，現實中一半以上產婦都是夜里“發動”，醫生值“無痛班”，意味著通宵熬夜。南京婦幼保健院麻醉科主任沈曉鳳告訴記者，他們一個麻醉科醫生最多一晚“打了37個無痛”。

這當中，綜合醫院是難中之難。調配時，分娩鎮痛往往被擠壓掉。胡靈群建議，在人力安排上，可以用換位、重組和補位的方式。“白天有人去產房，晚上讓麻醉科醫生進駐產房，有非產科急癥時再去手術室。再就是將從事剖宮產麻醉的醫生組合在產房或就在產房手術室，重組合理利用。”但在國內，能從產科麻醉特別是分娩鎮痛的角度出發，來做這樣的安排的，屈指可數。

記者走訪獲悉，在過去的20年里，許多公立醫院為了激勵醫生，每做一例分娩鎮痛，會給100到400元不等的獎勵。但這筆獎勵是發放給包含麻醉科醫生、產科醫生、助產士等在內的整個團隊，有時還是二次分配、平均到人。“你想，辛辛苦苦做一例，從頭盯到尾十幾個小時，才得幾十塊，有時甚至都沒給到自己頭上，誰想做呢？”有醫生吐槽。

“我們招的學生大部分是來自于北醫8年制的學生，但已經連續兩年招不到新人了。”曲元嘆道。“沒有人來報考麻醉科了。科室人員斷層非常明顯，除了像我們這撥五六十歲的高年資醫生，干活的大部分是規培生和外地進修生。我們醫院對SCI（科學引文索引）要求還特高，發的分值不夠高的，很難留下。又要人，沒人考，進來還難留，這就是個惡性循環。”曲元稱。

椎管內分娩鎮痛中，麻醉科醫生就是將微量的藥液通過這根極細的導管持續注入到產婦的硬膜外腔中。圖片|南方人物周刊

與此同時，社會對于麻醉科醫生的認知還停留在“打一針麻藥”的層面。中國醫師協會麻醉學醫師分會 （CAA） 2019年最近剛做完一個針對100萬民眾的線上問卷調查。“我問，你認為麻醉科醫生是醫生、技師、護士，還是其他醫務人員？有1/3都不知道麻醉科醫生是醫生。我再問，手術過程中和做完以后，麻醉科醫生可以離開嗎？有一半以上認為麻醉科醫生是可以離開的。”在另一項針對麻醉科醫生的職業現狀調查里，他提的最后一個問題是：你會讓你的子女選擇麻醉嗎？回答“會”的不到1%。“我們醫生自己都沒有認可這個職業，感受不到它的價值，對吧？”

高級全科醫生——這是許多麻醉專家對于麻醉科醫生的定位。“實際上絕不只是打一針，手術過程里可能會打幾百針。更多的藥物是維持病人的心跳、血壓、呼吸腦功能、腎功能等各種生命體征，要根據病人的身體變化隨時調整藥物組合，就跟飛行員一樣，儀表一波動，他就得去處理，才能保證飛機正常航行。我們做的就是維持生命，保駕護航。”

◎ 來源|南方人物周刊（有刪減）