低位直腸癌手術進展

朱鮮 束佳鑫 馬元康

摘要：低位直腸癌是指距離肛門5cm以下發生的直腸癌，其臨床發生比例相對較高，局部和遠處復發的風險高于中上直腸癌，癥狀有便血、大便變細、便次增多等，在早期即可表現出來，因此更容易引起患者和醫生的警惕。目前治療低位直腸癌的方法很多，而本文主要針對多種低位直腸癌手術形式進行討論，總結國內外相關學術研究，分別介紹Miles手術、Dixon手術、經肛門低位直腸癌局部切除手術、經腹肛門低位直腸癌保肛手術、腹腔鏡低位直腸癌根治手術等形式，并對未來低位直腸癌患者治療方式進行展望。

關鍵詞：低位直腸癌;保肛;生存質量;進展

直腸癌作為消化道惡性腫瘤之一，其低位直腸癌約占全部直腸癌患者的65%以上，是指患者直腸癌病灶與肛緣之間的距離不足80mm[1]。臨床治療以手術方式為主，傳統手術形式具有一定的致殘性，導致患者術后生存質量嚴重下降，因此臨床不斷更新、改良傳統手術形式，希望進一步提升低位直腸癌患者保肛成功率[2-4]。

1.Miles手術

Miles手術形式最早于上世紀初得以在臨床之中廣泛應用，在此后長達半世紀期間，成為低位直腸癌臨床治療的首選方式，能夠有效根治其直腸癌病灶[5]。但是值得注意的是，手術期間患者腫瘤遠端腸段切除不能短于50mm，其手術后患者生活質量較低，在一定程度上影響了Miles手術的應用。

2.Dixon手術

Dixon手術形式于上世紀30年代在臨床中得以應用，通過經腹方式實施直腸癌根治手術，一般針對于據肛緣50-60mm的直腸癌病灶進行治療，切除后保肛成功性較高，與Miles手術相比，Dixon手術能夠保障患者的生活質量[6-8]。有研究顯示，Dixon手術可有效降低低位直腸癌術后復發比例，從而提高其5年生存率[9]。

3.經肛門低位直腸癌局部切除手術

直腸粘膜層無淋巴管，故淺表性直腸癌不會發生淋巴轉移，通過對此類早期癌癥患者實施局部切除，可起到根治的效果[10-12]。對于低位早期直腸癌患者，行經肛門低位直腸癌切除手術效果顯著，其局部復發比例在10%以內，2年生存率超過95.0%，這一結果與經腹聯合會陰切除術類似，說明其手術效果和價值[13]。同時，經肛門低位直腸癌切除手術操作較為簡單，其手術措施學習曲線較短，因此其應用范圍廣泛，可以有效提升低位直腸癌患者的生存質量水平。

4.經腹肛門低位直腸癌保肛手術

經腹肛門低位直腸癌保肛手術是近年來常用的手術項目，主要分為如下幾種：

4.1直接拖出式直腸切除術

直接拖出式直腸切除術，亦被稱之為改良Bacon手術，此種手術與Dixon手術類似，能夠同時切除患者齒狀線上部直腸和腫瘤，將結腸通過肛門拉出后進行操作，切除后無需吻合，可保障患者內括約肌，患者排便功能損傷較低，可提高患者術后生存質量，在距離肛緣50-80mm的直腸癌治療中應用效果確切[14-16]。

4.2經腹肛門內括約肌切除術

經腹肛門內括約肌切除術，亦被稱之為ISR手術，將患者的直腸肛管內括約肌進行切除，可保留患者的直腸外括約肌，一般多適用于病灶位置與肛緣距離不足50mm患者的治療之中，術后一般在半年至一年左右肛門正常排便功能得以恢復，術后5年生存率在73.0%左右[17]。

4.3經腹肛門直腸切除手術

經腹肛門直腸切除手術，亦被稱之為Parks手術，該手術形式近年來不斷得到改進，其保肛手術應用范圍較大，患者正常排便功能得以保障，針對病灶位置與肛緣距離在40-70mm的低位直腸癌患者治療中效果顯著，術后發生吻合口狹窄、局部復發的比例相對較低，5年存活率在87.5%左右[18-20]。

4.4經前會陰超低直腸前切除術

經前會陰超低直腸前切除術，亦被稱之為APPEAR手術，是近年來新興的手術方式，這一手術形式與Miles手術類似，實施腹部分離后，通過前會陰實施U型切口，能夠在直視狀態下開展會陰部分離[21]。該手術優勢在于，在檢查腫瘤外括約肌侵犯方面效果顯著，這一手術形式極大程度上提高了低位直腸癌患者保肛手術應用范圍[22-24]。

5.腹腔鏡低位直腸癌根治手術

隨著腹腔鏡技術的廣泛發展，腹腔鏡低位直腸癌根治術得以在臨床之中廣泛應用，腹腔鏡手術方式對于盆筋膜臟壁二層間隙探查與進路選擇準確性效果較高，通過腹腔鏡能夠放大其手術視野，對于盆腔神經叢的識別和保護能力較高[25]。另外，腹腔鏡手術采用超聲刀進行直腸系膜切除，其完整性水平顯著，對患者造成的創傷較小，手術安全性較高，也是未來低位直腸癌手術重點研究方向。

6.小結

綜上其述，保肛一直以來是低位直腸癌根治的重要目標之一，雖然目前臨床低位直腸癌患者手術保肛效果欠佳，但因多種醫療技術的廣泛發展，對于傳統手術方式的不斷改進，相信未來手術保肛效果將會更好，并提高患者術后生存率及生活質量。

參考文獻：

[1]Joe King‐Man Fan，Jianwen Liu，Zhonghui Liu， et al.Application of transanal endoscopic operation device in laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision forthetreatment of ultra‐low rectal carcinoma[J].Surgical Practice，2018，22（2）：93-98.

[2]Yan Liu，Xiao-Ming Lu，Yan-Feng Niu， et al.Application of laparoscopic total mesorectal excision combined with sphincter-preserving surgery in low or ultralow rectal cancer[J].Journal of Innovative Optical Health Sciences，2016，09（05）.

[3]Linda Vu，Cheryl Penter，Cameron Platell.Long‐term significance of an anastomotic leak in patients undergoing an ultra‐low anterior resection for rectal cancer[J].ANZ Journal of Surgery，2019，89（10）：1291-1295.

[4]徐明皓，湯東，王偉， 等.低位直腸癌保肛手術中回腸襻式造口與改良自閉式造口的對比研究[J].中華結直腸疾病電子雜志，2019，8（6）：588-595.

[5]龐文洋.低位直腸癌保肛手術與Miles手術對直腸癌患者療效及生活質量的改善作用研究[J].飲食保健，2019，6（39）：34.

[6]ZhuXiao-Long，YanPei-Jing，YaoLiang， et al.Comparison of Short-Term Outcomes Between Robotic-Assisted and Laparoscopic Surgery in Colorectal Cancer[J].Surgical Innovation，2019，26（1）：57-65.

[7]Takashi Aizawa，Hideaki Karasawa，Ryo Funayama， et al.Cancer‐associated fibroblasts secrete Wnt2 to promote cancer progression in colorectal cancer[J].Cancer Medicine，2019，8（14）：6370-6382.

[8]Masayoshi Hosono，Takeru Matsuda，Kimihiro Yamashita， et al.Successful single‐stage laparoscopic surgery using a preoperative self‐expanding metallic stent in patients with obstructive colorectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2019，12（4）：401-407.

[9]鄒勁林，牛斌，林志東， 等.預防性回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術中的臨床價值[J].中國醫師雜志，2019，21（10）：1545-1547.

[10]丁博文，權紅光，王雋.不同吻合技術應用于低位直腸癌手術的療效及安全性[J].實用癌癥雜志，2019，34（10）：1705-1707，1717.

[11]楊聯國，彭宗清.結腸內旁路保護低位直腸癌吻合口的手術技巧和療效觀察[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2019，13（5）：518-520.

[12]David E. Theile，Shoni Philpot，Michael Blake， et al.Outcomes following colorectal cancer surgery： Results from a population‐based study in Queensland， Australia， using quality indicators[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2019，25（5）：834-842.

[13]Naghma Khan，Farah Jajeh，Emily L. Eberhardt， et al.Fisetin and 5‐fluorouracil： Effective combination for PIK3CA‐mutant colorectal cancer[J].International Journal of Cancer，2019，145（11）：3022-3032.

[14]B. K. Bednarski，T. P. Nickerson，Y. N. You， et al.Randomized clinical trial of accelerated enhanced recovery after minimally invasive colorectal cancer surgery （RecoverMI trial）[J].British Journal of Surgery，2019，106（10）：1311-1318.

[15]Efficacy and safety of anticoagulant prophylaxis for prevention of postoperative venous thromboembolism in Japanese patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery[J].Annals of Gastroenterological Surgery，2019，3（5）：568-575.

[16]李學德，顏登國.腸系膜下動脈低位結扎及根部淋巴結廓清術在直腸癌手術中應用分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（18）：2305-2307.

[17]蔡彬，周廷亮，蔣篤均， 等.預防性回腸末端造口術對腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛手術療效的影響[J].中華普通外科學文獻（電子版），2019，13（5）：372-376.

[18]趙宏興，劉金雨，趙先臻.腹腔鏡在低位直腸癌根治術中的臨床應用價值和手術技巧探討[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（74）：81.

[19]I. G. Panagiotopoulou，N. Shah，B. Rowaiye， et al.Not all abdominal masses after colorectal cancer surgery are malignant： intra‐abdominal fibromatosis masquerading as recurrence[J].Colorectal Disease，2019，21（8）：886-893.

[20]Husam.Khougali，Ahmed.Albashir，Hatoun.Daffaalla， et al.Demographic and clinicopathological patterns of colorectal cancer at the National Cancer Institute， Sudan[J].Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences，2019，7（3）：146-150.

[21]Bruno Roque-Lima，Caroline Correa de Tulio Augusto Roque，Maria Dirlei Begnami， et al.Development of patient-derived orthotopic xenografts from metastatic colorectal cancer in nude mice[J].Journal of Drug Targeting，2019，27（9）：943-949.

[22]吳秋明，林秋疃，呂俊生.不同手術方案在低位直腸癌患者中的療效對比[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（8）：122-124.

[23]Yoshitoshi Ichikawa，Chu Matsuda，Tsunekazu Mizushima， et al.Safety of laparoscopic colorectal surgery in patients with ventriculoperitoneal shunt[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2019，12（3）：264-268.

[24]Joseph J Y Sung，Jason M W Ho，Felix C H Chan， et al.Low‐dose aspirin can reduce colorectal cancer mortality after surgery： A 10‐year follow‐up of 13 528 colorectal cancer patients[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2019，34（6）：1027-1034.

[25]The impact of pre‐operative intravenous iron on quality of life after colorectal cancer surgery： outcomes from the intravenous iron in colorectal cancer‐associated anaemia （IVICA） trial[J].Anaesthesia，2019，74（6）：714-725.

作者簡介：朱鮮，女，苗族，貴州遵義人，大學本科，臨床專業