節點管理在重慶某區中學生結核病篩查PPD試驗中的應用*

沙 琳，譚利華，游王杰，萬榮珍

(重慶市第九人民醫院：1.保健科；2.急診科；3.感染科 400700)

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，每年死亡人數高達100萬人[1]。我國是世界上30個結核病高負擔國家之一，結核病年新發患者數和結核病患病總例數居世界第3位[2]。結核病具有患病率下降緩慢、患者數量龐大、疾病負擔沉重、地區發展不平衡等特點，防治任務十分艱巨。臨床診斷結核病除了結合臨床癥狀和病史資料外，還依靠影像學檢查、病理檢查、實驗室檢查及結核菌素純蛋白衍生物皮試(PPD)等輔助檢查。其中，PPD在目前是一個價廉、方便、準確性較高的篩查方法[3]，但目前篩查過程中仍存在現場秩序混亂，漏篩率、誤篩率較高，師生滿意度差等情況，因此尋找一個科學的篩查管理方法是非常有必要的。

節點管理又被稱為時間節點管理，把一項工作按時間或任務分割細化成多個節點，使工作人員知道所處節點，以及職責和任務，定期進行檢查和管理[4]。目前，節點管理被廣泛應用于企業管理和醫療護理中。王軼寧等[5]研究表明，時間節點管理能有效提高嚴重創傷患者的搶救成功率。李春玲等[6]研究表明，時間節點管理能有效降低腦卒中患者病死率。雖然當前節點管理被應用在多種疾病中，但其在中學生結核病篩查PPD中的應用研究較少。重慶市遏制結核病行動實施方案中2018年肺結核報告發病率位居全國第8位，其中篩查難度大，存在漏篩、誤篩等情況。本文研究分析節點管理在重慶市某區中學生結核病篩查PPD中的應用，以探討其是否能改善結核病篩查中的漏篩率、誤篩率、篩查結果查看及時率和滿意度等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市某區某校2017年1月至2018年12月初中的入學新生、高一年級入學新生、高二年級學生共7 600人(節點管理前3 700人，節點管理后3 900人)作為研究對象開展結核病篩查工作；實際篩查7 355人，其中節點管理前篩查3 500人，節點管理后篩查3 855人。根據《中小學生健康體檢管理辦法》[7]制訂納入標準：(1)中學生正常發育；(2)未接種過PPD；(3)均有家屬陪護，且家屬同意接種PPD。排除標準：患急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結膜炎、急性中耳炎、廣泛皮膚病及過敏性體質不宜進行PPD者。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1節點管理前

2017年1-6月由重慶市某三級甲等醫院結核門診對某校初中的入學新生1 650人，高一年級入學新生和高二年級學生共1 850人進行PPD篩查，按照《結核菌素皮膚試驗使用指導手冊》[8]進行常規的篩查和必要的健康教育。

1.2.2節點管理后

2017年7月至2018年12月由重慶市某三級甲等醫院結核門診對某校初中的入學新生、高一年級入學新生和高二年級學生共3 855人采用節點管理方案進行PPD篩查。

1.2.2.1篩查前準備

(1)組織準備：結核門診派專人與校醫溝通銜接，了解學校團體的需求，開展健康教育，完善告知簽字義務及篩查經費等；(2)環境準備：結核門診布局采用回形圖示，區域分工合理，標識明顯，分別為接待區、注射區、救治區、休息區；(3)人員準備：由1名高年資的副主任醫師擔任組長，1名護士長或?？谱o士擔任副組長，2～3名醫師、5～6名?？谱o士(接待區設?？谱o士1人、注射區設專科護士2～3人、救治區設專科護士1人、休息區設?？谱o士1人)、1名信息人員組成篩查團隊；(4)方案準備：由組長召開篩查專題會議，結合篩查學校實際情況、學生及家長的需求，不斷修訂完善篩查方案；(5)物資準備：做好常規環境、物品的清潔消毒，完善臨時救治區的急救藥品、物品、推車物資儲備，確保狀態完好。

1.2.2.2篩查中

(1)接待區：首先由引導護士熱情接待學生有序進入接待區域休息，同時為減輕部分學生心理壓力，給予學生鼓勵、安慰的語言，減少緊張感，做好心理護理工作，再經專科醫生對學生進行詢問和觀察，了解是否有禁忌證，對符合納入標準的學生按學號由引導護士總體協調、調度，安排專人引導進入注射區。(2)注射區：規范接種流程，固定接種人員，接種時嚴格執行三查八對，采用PPD存放的專用冰箱，專人管理，接種人員選擇正確注射部位，用75%乙醇消毒皮膚，注射器一用一丟棄。(3)救治區：及時處理不良反應，PPD不良反應相對較少，但暈針、過敏反應、發熱等不良反應較常見[9]，如出現不良反應實施專業救護。(4)休息區：完成接種后的學生在休息區休息20 min后，無異常方可離開，調整適宜的溫濕度，護士詳細講解接種后的注意事項及觀察結果的時間，并發放溫馨提示卡，實施愛心關懷，通過細節處的關懷(如送上一杯熱水)，對個別心理脆弱在接種過程中哭泣的學生給予關懷，注重隱私保護。

1.2.2.3篩查后

開展延伸服務，派專人與校醫進行銜接，根據篩查的先后順序，擬定查看結果的具體時間，由結核門診固定的接種人員主動上門到每個班級查看篩查結果，嚴格按照三查八對的工作流程執行雙查雙簽(雙查雙簽：兩名護士同時查看篩查結果并簽字)；及時對PPD強陽性學生安排進一步的排查及診治，同時開展有針對性的結核病防治健康教育，發放健康教育資料，開展健康知識講座為學生解答疑惑、科普教育。

1.3 觀察指標

比較節點管理前后的漏篩率、誤篩率、篩查結果查看及時率及其滿意度。篩查率=篩查人數/總人數×100%；漏篩率=漏篩人數/總人數×100%；誤篩率=誤篩人數/總人數×100%；查看結果及時率=結果及時查看人數/總人數×100%。節點管理前后采用滿意度量表對篩查人員進行分析，滿意度統計量表參考相關文獻[10]進行設計，包括接種門診基本情況(9個條目：接種服務流程、地理位置、衛生狀況、接種時間安排、服務周期、基礎設施舒適性、宣傳版面、接種秩序、等候時間)、接種前服務(5個條目：健康狀況詢問、服務態度、工作人員答疑水平、疫苗作用和禁忌證告知、疫苗反應和注意事項告知)、接種后服務(4個條目：核對信息、信息操作規范程度、服務態度、留觀20 min)，滿意度評價共分為5個層次，由高到低分別為“非常滿意”為5分、“較滿意”為4分、“一般”為3分、“較不滿意”為2分和“不滿意”為1分。

1.4 統計學處理

采用Excel2007對數據進行整理匯總，采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗，所有檢驗均為雙側，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 節點管理前后PPD的漏篩率和誤篩率分析

本次PPD共篩查2017-2018年重慶市某區某校初高中學生7 355人，節點管理前篩查3 500人，節點管理后篩查3 855人。其中節點管理前后漏篩率分別為5.40%和1.15%，差異有統計學意義(χ2=110.01，P<0.05)。節點管理前后誤篩率分別為0.73%和0.05%，差異有統計學意義(χ2=23.99,P<0.01)，見表1。

表1 節點管理前后重慶市某區某校中學生結核病篩查PPD漏篩率與誤篩率比較

2.2 節點管理前后PPD結果查看及時率比較

節點管理前結果查看及時率為89.06%(3 117/3 500)，節點管理后結果查看及時率為99.87%(3 850/3 855)，差異有統計學意義(χ2=429.24，P<0.01)。

2.3 節點管理前后PPD滿意度比較

節點管理前共發放調查問卷3 500份，回收3 500 份，有效回收率為100%，節點管理后共發放調查問卷3 855份，回收3 855份，有效回收率為100%，節點管理前非常滿意與較滿意者共占86.14%(3 015/3 500)，而節點管理后非常滿意與較滿意者共占97.40%(3 755/3 855)，差異有統計學意義(χ2=317.87，P<0.01)，見表2。

表2 節點管理前后重慶某區某校中學生結核病篩查PPD滿意度

3 討 論

本研究發現，對結核病PPD篩查進行節點管理，能夠降低漏篩率和誤篩率，提高查看結果及時率和滿意度。篩查前，結核門診醫務人員與師生進行有效溝通，且開展行之有效的健康教育，制訂出有針對性的篩查方案。焦世靜[11]研究表明，在兒童保健及預防接種工作中應用健康教育，能夠顯著提高兒童的接種及時率和家長的保健知識知曉率。因此，在篩查前開展健康教育是一種傳播衛生知識的有效方式，可以幫助師生及家長提高中學生結核病篩查PPD的認知程度。

應用節點管理有助于降低漏篩率和誤篩率，提高滿意度。本研究結果顯示：節點管理前、后漏篩率分別為5.40%和1.15%、誤篩率分別為0.73%和0.05%，非常滿意與較滿意者總和分別占86.14%和97.40%。應用節點管理對結核門診環境進行合理布局，為有序開展篩查奠定了基礎。同時應用節點管理，規范接種流程，及時處理不良反應，開展愛心關懷優質服務，降低了漏篩率及誤篩率。這與張惠芬[12]研究結果一致，該研究對學生結核病流行病學調查分析發現，通過節點管理，在篩查前進行任務的有效分工及篩查中的有序安排，漏篩率、誤篩率大大降低。通過節點管理合理開展篩查，避免擁擠混亂現象，可提高醫護人員工作效率，同時減少師生及家長的等待時間。宋亞萍[13]表明，縮短排隊候種等待時間可減輕師生及家長的不良情緒，提高滿意度。因此，減少接種等待時間，不僅可提高師生及家長的滿意度，同時也是保證篩查安全的重要環節。

應用節點管理能夠提高查看結果及時率。本研究結果顯示，節點管理前后查看結果及時率分別為89.06%和99.87%。通過開展延伸服務，保證篩查結果的準確性。劉莉等[14]研究表明，72 h判定PPD結果較48 h陽性率高，準確性更好。由注射區護士按接種后的時間節點，準時到班級按接種時間的先后順序查看結果，確保篩查結果準確可靠，提高了結果查看及時率。

綜上所述，節點管理能有效降低結核病篩查PPD的漏篩率和誤篩率，同時有效提高PPD結果查看及時率和滿意度，值得在結核門診中推廣和應用。但仍有進一步完善和提升的空間，在結核病監管平臺方面有待進一步研究。