新生兒氣管插管相關不良反應的影響因素分析*

關浩鋒，郭青云，劉 東，王方方，司徒娉婷，黃碧茵，許小慧，譚寶瑩，裴夏南，王曉帥，馮碧瑩，劉天沛，楊 媚

(中山大學附屬江門醫院/江門市中心醫院NICU，廣東江門 529030)

新生兒氣管插管(Tracheal intubation，TI)是在新生兒重癥監護病房(NICU)進行的一種挽救生命的高風險操作。國外多中心的研究顯示，NICU新生兒氣管插管相關不良反應(Tracheal intubation-associated events，TIAE)發生率達18.0%～19.7%[1-2]。HATCH等[3]研究顯示，新生兒TIAE的發生率甚至高達39%。因此，安全氣道管理仍是NICU醫師需要關注的問題。在2019年第二屆世界氣道管理大會上，安全氣道管理仍是熱點問題，根據英國皇家麻醉學院的第4個國家審計項目(NAP4)的報道，TI人員的訓練和經驗不足、沒有根據指南進行操作、對于TI失敗沒有制訂相應的策略，是造成患者不良預后的危險因素[4]。SCHNITTKER等[5]研究表明，個人、團隊、環境和設備因素會影響安全氣道管理的決策和處理。目前國內少見關于新生兒TIAE的報道，本研究探討新生兒TIAE的發生率及其危險因素，目的是提高基層醫院新生兒TI操作的質量和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究，選擇2019年1月至2020年7月入住本院NICU的需要TI的新生兒，納入標準：(1)新生兒；(2)在NICU用普通喉鏡進行的TI。排除標準：(1)在產房、復蘇室、手術室或者急診科進行的TI；(2)經鼻或可視喉鏡、纖維支氣管鏡引導的TI；(3)病歷資料不完整。最后共納入612例新生兒，根據TIAE發生情況分為有TIAE組與無TIAE組。本研究獲得本院倫理委員會批準(倫理編號：2020-37號)，術前充分告知患兒監護人TI指征及風險，監護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

通過醫院信息科病案系統查詢符合納入標準的病例，采集患兒性別、胎齡、出生體重、困難氣道、TI指征、術前給藥、核查清單使用、TI醫師、TIAE等信息。

1.2.2TIAE的判定

TIAE作為結果的觀察指標已被定義，其中嚴重TIAE包括心臟驟停、需要處理的低血壓、嘔吐伴誤吸、插入食管未立刻識別、喉痙攣、惡性高熱、氣漏、氣道損傷。輕度TIAE包括插入主支氣管未立刻識別、插入食管立刻識別、嘔吐不伴吸入、需要處理的高血壓、心律失常、牙齒/唇外傷、鼻出血、用藥錯誤、因增加用藥延遲插管[1]。

1.2.3核查清單

本科室參考文獻[1，5-6]及科室內部反復討論，結合科室實際情況，建立了新生兒TI核查清單。近兩年開始臨床使用，其包含4個部分內容：(1)困難氣道和高危因素的評估；(2)團隊的準備；(3)TI前藥物準備及設備列表；(4)TI后記錄TIAE、血氧飽和度、嘗試次數及成功插管醫師等信息，以便質量改進。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件對資料進行分析，計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法。單因素分析中P<0.1的變量納入二元logistic回歸分析模型中，并計算OR值及95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患兒基本資料

612例新生兒中男320例(52.3%)，女292例(47.7%)；早產兒461例(75.3%)，足月兒151(24.7%)例；低出生體重兒438例(71.6%)；176例發生TIAE(有TIAE組)，TIAE發生率為28.8%，436例(71.2%)未發生TIAE(無TIAE組)。

2.2 TIAE的危險因素分析

2.2.1單因素分析

采用單因素分析篩選TIAE的相關危險因素，包括性別、早產兒、低出生體重兒、困難氣道、呼吸衰竭、休克、使用核查清單、術前給藥、插管醫師。結果顯示：有TIAE組困難氣道發生率明顯高于無TIAE組(P<0.05)，使用核查清單患兒比例明顯低于無TIAE組(P<0.05)，見表1。

表1 新生兒TIAE危險因素的單因素分析

2.2.2二元logistic回歸分析

以單因素分析P<0.1為界，將變量困難氣道、使用核查清單、術前給藥納入二元回歸分析模型，結果顯示，困難氣道[OR=5.970，95%CI(2.236，15.944)]是TIAE的危險因素(P<0.05)，使用核查清單[OR=0.585，95%CI(0.407，0.840)]、術前給藥[OR=0.497，95%CI(0.293,0.841)]是減少TIAE的保護因素(均P<0.05)，見表2。

表2 新生兒TIAE危險因素的二元logistic回歸分析

3 討 論

新生兒氣道管理因伴隨著明顯的危險及不良預后，對NICU醫師極具挑戰性，目前NICU的TIAE發生率及危險因素尚不明確。本研究顯示新生兒TIAE的發生率為28.8%，明顯高于美國2014-2017年多中心研究NICU的TIAE發生率(19.7%)[2]。因此，需積極探索有效的預防措施減少TIAE的發生。

困難氣道是導致麻醉相關死亡或永久性腦損傷的主要原因之一，困難氣道的評估與預測是避免氣道管理失敗所致災難性后果的有效措施之一[7]。本研究發現，困難氣道是TIAE的獨立危險因素。FIADJOE等[8]研究也提示，困難氣道顯著增加TIAE和術中低氧血癥的發生。目前已經有針對小兒困難氣道管理的指南[9]，并已應用于臨床。但小兒困難氣道管理仍然是伴有明顯風險和并發癥的臨床問題。盡管近年來很多新式TI工具和輔助工具，如視頻喉鏡、光學插管芯等均已在臨床使用，目前尚無任何一種技術或工具能夠在新生兒獲得100%的成功應用。因此，對于預知性或非預知性小兒困難氣道，均需預先制訂合理的處理方案。在管理復雜或預期復雜的患者時，雖然有TI者熟悉管理策略，但理想情況下應該有經驗更加豐富的醫師在旁協助[10]。

本研究發現，使用核查清單和術前給藥是減少TIAE的保護因素。TI核查清單作為認知輔助工具，被認為可以增加TI安全性，受到越來越多的重視[11-12]。北美兒童TI核查清單是由2010年成立的一個由各地兒童重癥醫師、護士、呼吸機治療師組成的安全管理委員會，歷時3年創建，至2013年才逐漸推廣應用。核查清單本質是促進團隊分工、合作、溝通，在TI前重視風險評估，并進行簡單的設備和藥物檢查，一般在TI前完成，時間不超過30 s。HATCH等[13]研究發現，核查清單對于降低新生兒TIAE發生率有確切的效果，可以減少約10%的TIAE，但臨床的使用率較低。FOY等[14]的調查研究發現，英國有42%的NICU使用了TI前核查清單。目前國內尚無新生兒氣道管理、TI核查清單的指南或相關指引，國外參考文獻的核查清單上有部分設備藥物也不具備，因此結合具有的設備、藥物、人員和TI習慣等情況，適當加以修改，使之更有可行性及操作性。核查清單的應用是先對人員進行相關培訓，然后開始執行。醫師早期不習慣應用，后逐漸認識到清單不僅有助于設備、人員、藥品的準備，更是對TI計劃的制訂，對TI過程中可能遇到的問題制訂預案，幫助TI團隊對分工、計劃達成共識。在實際操作時，TI團隊集中后，領導者按照清單內容進行評估、分工，同時填寫清單，花費時間一般在1 min之內。相比傳統溝通方法，核查清單方法更高效，醫師愿意應用，依從性逐漸提高。除了緊急TI不要求完成清單，大部分病例都可完成。今后仍需要繼續研究，改進輔助工具，增加其科學性及有效性。

TI會擾亂新生兒的生理穩態，術前給予鎮靜鎮痛和(或)肌松藥物有可能減少不良反應，縮短操作時間，并可能減少TI所需的次數[15]。OZAWA等[16]研究發現，TI前同時應用鎮靜和肌松藥可以減少TIAE的發生，而單純應用鎮靜劑并不會減少TIAE的發生。KRICK等[17]研究發現，極低出生體重兒TI前同時應用鎮靜和肌松藥物對比單用鎮靜劑或不用鎮靜劑，可以減少TIAE的發生，更減少嚴重TIAE的發生。既往對極低出生體重兒TI前較少應用肌松藥，但近年來有部分醫師開始在TI前聯用肌松藥，認為肌松藥的使用可以提供更加良好的TI條件，提高TI成功率。肌松藥物一般用于非緊急TI患兒，應用阿托品-芬太尼-阿曲庫銨實行快速序列插管(RSI)，若患兒有困難氣道、肌張力低下、血流動力學不穩定等情況，或者TI的目的是采用氣管插管-氣管內滴入肺表面活性物質-拔管后經鼻持續正壓通氣(INSURE)策略則不用肌松藥。阿曲庫銨為中短效肌松藥，是常用藥物，一般用法是首劑0.2～0.3 mg/kg，最大累積劑量為0.5 mg/kg。阿曲庫銨起效快，用藥后1 min左右可行TI，半衰期短，術后患兒很快恢復自主呼吸，但是需要注意自主呼吸恢復后呼吸機參數的調整。盡管TI前用鎮靜鎮痛和肌松藥物有諸多好處，但臨床應用率仍不高，可能與臨床醫師對鎮靜鎮痛和肌松藥物的安全性顧慮有關，RSI的安全性依賴于氣囊面罩通氣，患兒在一次TI嘗試失敗后可再次獲得充分的氧供，RSI失敗的原因一般是患兒無法插管同時伴有無法面罩通氣的情況，一旦出現將導致不良結果。

2015年FOGLIA等[18]研究提示TI者的訓練水平與TIAE相關；2019年同是FOGLIA等[1]的研究，發現TIAE與TI者的訓練水平無相關性，視頻喉鏡與肌松藥是降低TIAE的保護因素。本研究發現，各級別醫師TI操作TIAE的發生率無明顯差異，可能與重視度高，每年開展TI與心肺復蘇的培訓，并規定低年資醫師嘗試次數不能超過2次有關，能一定程度減少TIAE的發生。

綜上所述，本研究中新生兒TIAE發生率高，困難氣道是TIAE的危險因素，使用核查清單和術前給藥是減少TIAE的保護因素。