免疫腸內營養支持對胃癌患者術后胃腸激素水平及免疫功能的影響*

宋新梅，田然然，馬 穎，曹艷輝，賈漪濤

(1.河北省保定市第二醫院營養科 071000；2.河北省人民醫院腫瘤三科，石家莊 050057)

胃癌是臨床常見的消化道腫瘤，其病死率居惡性腫瘤的第2位[1]。胃癌根治術通過將原發腫瘤與轉移淋巴結及受累浸潤組織一并切除，以避免腫瘤殘存，是治療胃癌的重要術式[2]。因根治性切除創傷較大，對胃腸功能損傷嚴重，患者術后常出現營養不良、免疫功能下降等情況，進而出現一系列并發癥，不利于術后恢復，因此做好術后營養支持干預具有重要意義[3]。腸內營養支持是臨床常用的營養干預方式，能調節機體能量代謝，改善機體營養狀態[4]。免疫腸內營養支持是近年來提出的營養干預手段，通過在腸內營養液中添加微生態營養成分，以達到調節免疫活性，增強抗應激能力的目的。研究證實，在顱腦損傷患者中應用免疫腸內營養支持可抑制炎性因子水平，改善免疫功能和預后[5]。故本研究將分析胃癌患者術后實施免疫腸內營養支持對胃腸激素水平及免疫功能的影響，以期為胃腸道腫瘤術后營養支持方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月在保定市第二醫院實施手術治療的胃癌患者95例，其中47例選擇術后常規營養干預設為對照組，48例予以免疫腸內營養干預設為觀察組。納入標準：(1)行胃癌根治術治療，且經手術病理證實為胃癌；(2)術前伴有營養不良，符合臨床營養不良判斷標準，即入院前3個月體質量下降>5%或6個月體質量下降>10%、血清轉鐵蛋白(transferrin，TRF)<2.0 g/L、清蛋白(albumin，ALB)<35 g/L，符合以上其中一項即可判斷為營養不良[6]；(3)術前檢查心肺功能正常，可耐受手術。排除標準：(1)術前檢查存在內分泌疾病、代謝性疾病及嚴重的慢性疾病者；(2)體重低于同齡參照值的40%及以上者。本研究經保定市第二醫院倫理委員會審批后實施，并獲得患者同意。

1.2 方法

1.2.1干預方法

對照組行常規營養干預：于術后8 h經鼻空腸營養管使用能力全腸內營養混懸液(無錫紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20030012，0.75 kal×500 mL)，首日劑量為500 mL，勻速注入(20 mL/h)，無異常情況則第2天增加至1 000 mL(40 mL/h)，液體不足部分以5%葡萄糖生理鹽水靜脈補充。

觀察組在對照組基礎上應用免疫腸內營養干預：腸內營養混懸液中添加雙歧桿菌三聯活菌散(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10970105，每包1 g)4 g/d；L-谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20040245，每袋1 g)0.4 g/d；魚油軟膠囊(珠海湯臣倍健股份有限公司，國食健字G20140593，每粒1 000 mg)6粒/天，剪開膠囊后滴入營養混懸液中。兩組均連續營養干預7 d。

1.2.2指標檢測

兩組均在干預前(術后營養干預前)、干預后(營養干預7 d后)抽取患者外周肘靜脈血12 mL，3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，以ELISA分別檢測血清胃饑餓素(Ghrelin)、胃動素(motilin，MTL)水平(試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司)。以免疫比濁法檢測TRF、ALB、前清蛋白(prealbumin，PAB)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平(試劑盒購于武漢建成生物公司)；計算患者體重指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)；收集干預前后24 h尿液，分析肌酐排出量，計算肌酐-身高指數(creatinine-height index，CHI)，CHI=受試者24 h尿中肌酐排出量(mg)/同等身高健康人24 h尿中肌酐排出量(mg)，并檢測氮排出量，計算氮平衡，氮平衡=氮攝入量-(尿中尿素氮總量+3 g)。以貝克曼CytoFLEX流式細胞儀及配套試劑盒(美國貝克曼庫爾特儀器有限公司)檢測CD4+、CD8+細胞百分比，計算CD4+/CD8+比值。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病理類型、病理分期、手術方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前后各項營養指標比較

兩組干預前血清TRF、ALB、PAB水平、BMI、CHI及氮平衡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后各項營養指標均明顯提升，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后各項營養指標比較

組別nBMI(kg/m2)干預前干預后CHI(%)干預前干預后氮平衡(g/d)干預前干預后觀察組4817.82±0.5218.56±0.65a76.35±4.3388.52±5.21a-1.55±0.250.50±0.15a對照組4717.80.±0.5118.30±0.52a7.42±4.5084.32±4.85a-1.52±0.230.40±0.12at0.1892.1501.1814.0650.6083.583P0.8500.0340.241<0.0010.5440.001

2.3 兩組干預前后胃腸激素水平比較

干預前兩組血清Ghrelin、MTL水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組血清Ghrelin、MTL水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預前后胃腸激素水平比較

2.4 兩組干預前后的體液免疫指標比較

干預前兩組血清IgG、IgM、IgA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后血清IgM、IgA水平均升高，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)；兩組干預后血清IgG水平無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后細胞免疫指標比較

2.5 兩組干預前后的免疫指標比較

干預前兩組血清CD4+、CD8+細胞百分比及CD4+/CD8+比值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組血清CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細胞百分比下降(P<0.05)；與對照組比較，觀察組血清CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比值均更高，CD8+細胞百分比更低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預前后免疫指標比較

2.6 兩組術后胃腸道恢復時間及住院時間比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間和術后住院時間較對照組明顯縮短(P<0.001)，見圖1。

a：P<0.001，與觀察組比較。

3 討 論

胃癌屬于惡性消耗性疾病，患者因胃腸功能下降，食物攝入減少，多伴有不同程度的營養不良及免疫功能下降狀態[7]。胃癌術后患者因術中切除部分胃腸道、淋巴組織，腸道功能進一步下降。另因手術應激性刺激，術后早期機體處于高分解代謝狀態，進一步加重營養不良，腸黏膜屏障功能及免疫功能嚴重低下，增加了并發癥發生風險，對術后的恢復造成了嚴重影響[8-9]。因此，對胃癌術后患者實施營養支持干預具有必要性。

本研究結果顯示，干預后兩組BMI、CHI、氮平衡、TRF、ALB、PAB、Ghrelin、MTL、IgM、IgG、IgA水平，CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細胞百分比下降，觀察組血清TRF、ALB、Ghrelin、MTL、IgM、IgA水平，CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+細胞百分比低于對照組，說明免疫腸內營養支持可改善患者營養狀況、胃腸激素水平和免疫功能。ALB是人體血漿中的主要蛋白質，能維持機體營養和滲透壓，其水平變化可反映機體營養狀態；TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質，能促進紅細胞的生成，可隨著ALB同時下降，常作為反映營養狀態的指標；PAB由干細胞合成，是反映機體蛋白質水平及營養狀態的敏感指標[10]。BMI是衡量人體胖瘦及健康程度的標準；CHI反映肌蛋白的消耗，在蛋白質營養不良、肌肉消瘦及慢性消耗性疾病中處于下降狀態，是評價營養狀況的有效指標；氮平衡通過反映機體攝入氮和排出氮之間的關系衡量體內組織蛋白質的代謝狀況。Ghrelin是胃底部P/D1細胞和胰腺ε細胞產生的激素，可刺激引起饑餓感，促進胃排空，增強胃動力；MTL是促進和影響胃腸運動及營養吸收的重要激素[11-12]。IgM、IgG、IgA是機體免疫細胞分子的重要組成部分，在消耗性疾病、急性炎癥及惡性腫瘤中可被大量消耗，導致機體免疫功能下降。CD4+、CD8+細胞百分比、CD4+/CD8+比值反映機體的細胞免疫功能，CD4+是輔助T淋巴細胞，CD8+是抑制性T淋巴細胞，CD4+/CD8+比值能反映機體的免疫狀態，機體受應激性刺激或損傷后可導致CD4+細胞百分比下降、CD8+細胞百分比升高，CD4+/CD8+比值升高，免疫功能下降[13]。劉昕等[14]研究認為，在老年食管癌患者術后應用早期腸內營養支持可改善患者的營養狀況和免疫功能，促進術后康復。李艷麗等[15]研究發現，在急性重癥胰腺炎患者治療中應用早期免疫腸內營養支持能促進腸道黏膜屏障功能的恢復，改善腸道微環境，提高免疫功能，促進患者康復。以上研究均證實，免疫腸內營養支持能改善患者的免疫功能、營養狀況，與本研究觀點一致。本研究還顯示，觀察組的首次排氣時間、排便時間和住院時間均較對照組縮短，說明免疫腸內營養支持的應用更利于患者恢復。

人體腸道內存在復雜的腸道微生態系統，大致可分為益生菌、致病菌與共生菌，腸道內菌群數量保持恒定的比例以維持腸道動態平衡，構成了腸道生物屏障，有拮抗病原微生物定植、移位、調節免疫功能的作用，與機體健康密切相關。胃癌患者因腫瘤的惡性侵襲、化療等因素導致其腸道菌群失衡，腸道生物屏障功能減弱，機體免疫力下降[16]。免疫腸內營養支持是在常規腸內營養支持的基礎上，添加具有調節腸道微生態環境，增加免疫調節活性和抗氧化活性的物質，利于胃腸道對營養物質的吸收，改善營養狀況和免疫功能[5]。本研究中觀察組在能力全營養混懸液中加入雙歧桿菌三聯活菌散、L-谷氨酰胺顆粒、魚油軟膠囊，其中雙歧桿菌三聯活菌散含有長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌等腸道益生菌，能調節腸道微生態平衡，改善腸黏膜屏障功能；L-谷氨酰胺顆粒的主要成分是谷氨酰胺，作為上皮細胞的能量來源，谷氨酰胺能促進胃腸黏膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生成，促進上皮細胞增殖，改善腸道吸收功能，修復胃腸黏膜，增加腸道免疫；魚油軟膠囊中含有ω-3多不飽和脂肪酸，能增加機體的抗氧化酶表達，增強抗氧化能力[17-18]。在體外細胞實驗與動物實驗中證實，雙歧桿菌能抑制白細胞介素-16(IL-16)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的表達，增加腸道Zoonulin蛋白的表達，調節腸道上皮屏障功能[19]。劉學進等[20]研究表明，腸內營養混懸液中添加雙歧桿菌三聯活菌散、L-谷氨酰胺顆粒、魚油軟膠囊等物質，能改善術后腸黏膜的通透性，為腸黏膜細胞提供能源，改善腸黏膜屏障功能，促進機體恢復，與本研究結果一致。

綜上所述，在調節胃癌患者術后胃腸激素水平、營養狀況和免疫功能方面應用免疫腸內營養支持具有重要作用，并可促進患者恢復，具有臨床價值。