腦出血術后靜息代謝能量消耗實測值與H-B公式預計值對比研究*

陳 紅，柳慧林，石 霞，熊 瑋，袁僑英△

(1.重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院臨床營養科 400060；2.重慶大學附屬三峽醫院/重慶三峽中心醫院營養科 404000；3.陸軍軍醫大學第一附屬醫院營養科，重慶 400038；4.陸軍軍醫大學第一附屬醫院老年科，重慶 400038)

腦出血是臨床常見的危急重癥，致殘率、致死率高[1]。嚴重的腦出血患者伴有意識障礙、昏迷等并發癥，導致不能正常進食，此外還存在嚴重應激反應，機體出現營養代謝異常，表現為能量消耗增多和蛋白質分解增強，容易發生營養不良[2]。目前臨床危重病患者的能量需要量常用H-B(Harris-Benedict)公式計算，但它是從健康人群中得出，對危重癥患者的能量需求評估不夠準確[3-4]。尤其是腦出血患者術后因創傷、感染、發熱、機械通氣等多種因素，常處于嚴重應激反應中，且機體應激反應的強度和持續時間隨創傷的強度、病程、并發癥等的不同而變化[5]。因此，本研究應用代謝車測定腦出血患者術后的靜息能量消耗值(實測值)，并與預計值(H-B×1.1)進行比較分析，以了解腦出血患者的實際靜息能量消耗特點，為精準的營養支持提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年1月，入住第三軍醫大學第一附屬醫院和重慶醫藥高等專科院校附屬第一醫院神經外科的腦出血后行手術治療患者。入選標準：(1)臨床診斷為腦出血且已行手術治療；(2)內環境穩定，生命體征平穩；(3)呼吸機機械通氣要求吸入氧濃度((FiO2)<60%；(4)自主呼吸、不吸氧且血氧飽和度大于90%；(5)測量前1 h及測量期間不進行吸痰、翻身等護理操作及有創操作。排除標準：(1)生命體征不平穩，需大量使用血管活性藥物維持且不斷調整者；(2)呼吸機支持不能維持肺功能者，或其FiO2>60%；(3)自主呼吸且不吸氧血氧飽和度小于90%者；(4)正在進行血液透析操作者；(5)躁動、抽搐或癲癇發作者。最終入選165例患者，其中男100例，平均年齡(56.70±13.14)歲；女65例，平均年齡(57.73±11.63)歲，男女患者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，患者平均體重指數(BMI)為(22.63±2.78)kg/m2，依據2001年國家衛生部制訂的《醫院感染診斷標準(試行)》[6]，發現感染者138例、無感染者27例。

1.2 方法

1.2.1H-B公式計算法

目前臨床無直接計算靜息能量消耗的通用公式，通過傳統的H-B公式計算基礎代謝率(basal energy expenditure，BEE)換算而來，靜息代謝能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指在禁食2 h以上，溫度適宜(18～25 ℃)和安靜狀態下的能量消耗。由于禁食僅2～4 h，包括部分食物熱效應在內，因此，REE高于BEE約10%[7-8]。H-B公式為男性BEE(kcal/d)=66.473 0+13.751 6W+5.003 3H-6.755 0A；女性BEE(kcal/d)=655.095 5+9.563 4W+1.849 6H-4.675 6A；其中W表示體重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年齡(歲)；故REE預計值=H-B公式×1.1。

1.2.2采用間接測熱法(代謝車)測定靜息能量代謝消耗

采用意大利的COSMED代謝車通過搜集腦出血術后3～5 d的患者每分鐘氧氣(O2)消耗量和二氧化碳(CO2)排出量進行REE測定，呼吸機通氣者直接與呼吸機管道連接，氣管切開患者連接氣管導管進行檢測，檢測時將球囊處于充氣狀態，避免氣體泄露。測試均在重癥監護病房(ICU)完成，室溫維持恒溫25 ℃。患者測試前1 h不進行吸痰、翻身及有創性操作等，測定時間為09:00-11:00。測試前對代謝車進行校準，測定5～15 min，取平均值。代謝車測定各項指標結果如下：O2消耗量(VO2)為(239.5±77.0)L,CO2排出量(VCO2)為(198.2±53.9)L，潮氣量(VE)為(9.1±3.2)L，呼吸頻率(Rf)為(22.2±7.1)次/分鐘，脂肪占能量消耗比例為(53.9±26.2)%，碳水化合物占能量消耗比例為(46.3±26.3)%，呼吸商為0.86±0.17。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 間接測熱法測得的REE值(實測值)與預計值比較

代謝車實際測定的REE值為(1 654.6±484.0)kcal，高于預計值(1 498.6±215.9)kcal，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同相關因素與代謝水平的比較分析

2.2.1感染和無感染患者REE值比較

感染組實測值明顯高于預計值(P<0.05)；無感染組實測值與預計值差異無統計學意義(P>0.05)，感染組實測值和預計值與未感染組比較均無明顯差異(P>0.05)，見圖1。

a：P<0.05，與同組預計值比較。

2.2.2不同性別患者REE值比較

男性組實測值明顯高于預計值(P<0.05)，女性組預計值和實測值比較無明顯差異(P>0.05)；男、女兩組之間比較，女性組預計值和實測值均明顯低于男性組(P<0.05)，見圖2。

a：P<0.05，與同組預測值比較；b：P<0.05，與男性組預計值比較；c：P<0.05，與男性組實測值比較。

2.2.3不同BMI患者REE值比較

BMI評估標準為消瘦BMI<18.5 kg/m2(n=9)、正常BMI 18.5～23.9 kg/m2(n=111)、超重BMI>23.9 kg/m2(n=45)，各組預計值均低于實測值，其中除超重及肥胖組無明顯差異外(P>0.05)，消瘦、正常組差異均有統計學意義(P<0.05)；此外，預計值隨著BMI增高均逐漸增加，各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而實測值各組間無明顯差異(P>0.05)，見圖3。

2.2.4不同年齡患者REE值比較

根據年齡對代謝水平的影響，按10年為一段，國際通用年齡范圍20～39歲為成年人標準，分為：<41歲組(n=11)、41～<51歲組(n=43)、51～<61歲組(n=40)、61～<71歲組(n=38)、≥71歲組(n=33)共5組，結果表明：<41歲組和大于或等于71歲組的預計值比實測值低，但差異無統計學意義(P>0.05)，其余各組預計值比實測值低，差異均有統計學意義(P<0.05)；<41歲組預計值高于其他各年齡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；實測值只有小于41歲組與大于或等于71歲組有明顯差異(P<0.05)，見圖4。

a：P<0.05，與同組預計值比較；b：P<0.05，與消瘦組預計值比較;c：P<0.05，與正常組預計值比較。

a：P<0.05，與小于41歲組預計值比較；b：P<0.05，與同組預計值比較；c：P<0.05，與小于41歲組實測值比較。

2.3 性別、年齡、BMI、感染與H-B預計值、實測值的線性回歸分析

單因素分析結果顯示，BMI、性別和年齡符合實測值為因變量的多元回歸分析(P<0.10)；BMI、性別和年齡符合預計值為因變量的多元回歸分析(P<0.10)，見表1。

表1 單因素分析結果

多因素分析結果顯示，性別、年齡是實測值的影響因素(P<0.05)；性別、年齡、BMI是預計值的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結果

3 討 論

營養支持、循環支持、呼吸支持并稱為危重癥患者的三大支持手段，營養支持在治療嚴重腦出血疾病中起著重要作用[9]。合理的營養治療可以降低危重癥患者病殘率和病死率，促進患者康復，但營養支持不當也會導致高血糖、肝、腎功能不全等并發癥的發生，對患者預后帶來不利影響[10]。已有研究證實，重型腦出血患者在早期進行合理的營養治療可通過有效促進患者胃腸功能恢復、增強免疫力、減少并發癥的發生及修復神經系統等改善臨床結局，促進康復[11-12]。危重癥患者進行營養治療所面臨的難題之一是如何制訂合理而充分的營養治療方案[13]。因此，為滿足患者能量需求，并避免營養過度或不足所導致的不良并發癥，準確評估患者能量消耗水平是非常必要的[14-15]。目前危重癥患者建議早期采用“允許性”低熱量營養支持，但具體給予多少熱量最為適宜卻無明確標準，所以能量消耗水平的準確評估尤為重要[16]。臨床上常采用H-B公式乘以應激系數的方式確定能量需求，但在不同種族或疾病狀況下運用會引起偏差，且確定患者應激系數時也易出現人為評估差異，進一步降低了準確性。重度腦出血患者除神經內分泌系統改變外，一般還伴有下丘腦、垂體等神經中樞受損，也會引起機體能量代謝消耗增加，蛋白質分解增強；另外，由于手術創傷、發熱、感染和機械通氣等各種應激因素存在，也會導致患者代謝消耗增多，此類患者往往還需進行鎮靜、鎮痛等治療，均會對能量代謝造成不同影響[17-19]。因此，通過H-B公式不能準確地估算患者實際能量消耗情況。近年，采用間接測熱法測定能量消耗被認為是能量測定的金標準[20]。歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)也建議采用間接測熱法測定患者能量消耗，作為營養支持時的重要參考依據[21]。

本研究結果顯示，采用間接測熱法獲得的REE值明顯高于運用H-B公式計算的預計值，說明使用H-B公式不能準確地反映實際能量消耗，并出現低估風險，可能導致能量及營養物質供給不足，影響患者的預后。進一步分析合并感染、不同性別、BMI和年齡段結果提示，各年齡組組內REE實測值均高于預計值，其中感染組、男性組、消瘦組、正常組，以及41～<51歲組、51～<61歲組、61～<71歲組各組內比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而無感染組、女性組、超重及肥胖組、<41歲組、≥71歲組組內比較無明顯差異。另外對各因素進行線性回歸分析，結果顯示：REE的預計值和實測值與性別、年齡相關，且男性較女性高；BMI與預計值相關，但與實測值無明顯相關性；而臨床比較關注的感染因素對REE實測值與預計值均無影響，與以往研究不同[22]，說明在腦出血患者中合并感染不一定會導致代謝消耗增加，這可能與本研究合并感染與未感染的病例數相差太大有關，感染者僅27例，未感染者138例。由此表明，腦出血術后患者根據年齡、性別制訂營養方案是比較合理的選擇，尤其參考代謝車檢查結果更為準確。

綜上所述，腦出血術后患者由于存在性別、年齡、BMI的個體差異，以及是否合并感染、疾病的嚴重程度與不同治療干預措施等導致靜息能量代謝具有較大的差異，H-B公式無法準確計算出患者的實際REE值，而代謝車可以準確測定每例患者的實際REE，為患者個體化“精準”營養支持提供依據。