新加腎元方對脾腎陽虛型糖尿病腎病患者氧化指標、炎性指標及腎功能的影響▲

王 月 陳 立 庫寶慶

(湖北文理學院附屬醫(yī)院/襄陽市中心醫(yī)院中醫(yī)科，襄陽市 441021，電子郵箱：786035139@qq.com)

糖尿病腎病是一種以腎微血管病變?yōu)橹饕攸c的糖尿病常見并發(fā)癥，以蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)。約有20%的糖尿病患者會并發(fā)糖尿病腎病，疾病晚期可出現(xiàn)腎衰竭造成嚴重后果。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療意義重大[1]。糖尿病腎病發(fā)病機制復雜，目前認為，大量糖基化終末產(chǎn)物堆積在腎小球是糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵，且炎性因子及組織纖維化等因素均參與發(fā)病，控制纖維化進程可有效延緩病情發(fā)展[2]。有研究認為，足細胞是一種高度分化的終末細胞，是導致腎小球濾過屏障通透性改變的主要細胞，而改善腎足細胞有助于保護腎功能[3]。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是治療糖尿病腎病的常用藥物，可有效減少蛋白尿，但單用時效果有限[4]。中醫(yī)認為，糖尿病腎病是因各種病邪傷及腎臟所致，其以脾腎陽虛型多見[5]。本研究觀察了新加腎元方治療脾腎陽虛型糖尿病腎病對改善患者氧化指標、炎性指標及腎功能的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2020年3月襄陽市中心醫(yī)院收治的脾腎陽虛型糖尿病腎病患者96例為研究對象。 納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制訂的糖尿病腎病診斷標準[6]。① 2型糖尿病病史10年以上；②可見水腫、低蛋白血癥。高血壓等表現(xiàn)；③多次檢測尿白蛋白排泄率>20 μg/min。(2)符合脾腎陽虛證診斷標準[7]：乏力、水腫、食欲降低、腰膝酸軟、舌淡胖、有齒痕，脈沉細。(3)年齡40～75歲，住院治療。(4)入組前未接受糖尿病腎病的相關(guān)治療者。(5)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并腎病綜合征、慢性腎小球腎炎者；(2)病情已發(fā)展至尿毒癥需要血液透析維持治療者；(3)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平大于正常值2倍以上者；(4)妊娠及對受試藥物過敏者。按隨機數(shù)據(jù)表法將患者分為兩組，每組48例，對照組男性27例、女性21例，年齡43～72(54.92±4.74)歲，體重54～90(71.62±5.63)kg；糖尿病病程10～18(12.64±2.06)年，糖尿病腎病病程3～34(13.62±2.75)個月。觀察組男性26例、女性22例，年齡44～73(55.47±4.38)歲，體重52～90(72.08±5.94)kg；糖尿病病程11～19(13.12±2.28)年，糖尿病腎病病程2～36(13.38±2.87)個月，兩組性別、年齡、體重、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，胰島素降血糖，纈沙坦膠囊(北京諾華藥業(yè)，國藥準字H20040217)降血壓保護腎功能，80 mg/次，1次/d，口服。觀察組在上述治療的基礎上聯(lián)合新加腎元方口服，方藥由人參6 g、炙黃芪15 g、制附片10 g、肉桂10 g、淮山30 g、熟地黃15 g、懷牛膝15 g、澤瀉10 g、山茱萸10 g、丹參10 g、菟絲子10 g、炙甘草3 g組成，乏力明顯者人參加量至10 g，大便溏薄加茯苓15 g，食欲降低加砂仁6 g，畏寒肢冷可加大制附子劑量至15 g。中藥由襄陽市中心醫(yī)院藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，加適量水煎煮取汁300 mL，2次/d，口服，兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者治療前、治療12周后血清血紅素加氧酶1(heme oxygenase 1，HO-1)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定，檢測試劑盒由邦奕生物科技公司提供，嚴格按試劑盒說明書要求操作。(2)觀察兩組患者治療前后血清糖原合酶激酶 3β(glycogen synthase kinase 3β，GSK-3β)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β，TGF-β1)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后取血清置入EP管中，做好標記，于-80°C冰箱保存送檢，用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒由上海研卉生物公司提供，嚴格按試劑盒說明書要求操作。(3)觀察兩組患者治療前后空腹血糖、血肌酐水平，抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后取上清液，采用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800型)測定。(4)觀察兩組患者治療前后尿足細胞標志蛋白(podocalyxin，PCX)、24 h尿蛋白定量水平，收集患者晨尿6 mL，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定PCX水平；收集患者24 h尿量，采用全自動生化分析儀測定24 h尿蛋白量。(5)觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分，評分方法按《中藥新藥臨床指導原則》[7]進行評分。對主要癥狀(乏力、水腫)、次要癥狀(食欲降低、腰膝酸軟)進行評分，根據(jù)上述癥狀嚴重程度采用3級評分法，主要癥狀按輕、中、重度分別評為2、4、6分，次要癥狀分別評為1、2、3分，評分越高，癥狀越嚴重。(6)比較兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應，包括肝功能損傷、惡心嘔吐、皮疹，出現(xiàn)嚴重不良反應時及時干預并退出研究。

1.4 臨床療效評定標準 按《中藥新藥臨床指導原則》[7]評定，顯效:治療后總癥狀積分降幅≥75%，空腹血糖、糖化血紅蛋白水平正常，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅≥50%；有效:治療后總癥狀積分降幅≥30%但<75%，空腹血糖、血肌酐水平明顯下降，但未達正常水平，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅<50%；無效：治療后患者總癥狀積分、腎功能、血糖等指標未改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較 治療前，兩組患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清HO-1水平高于治療前，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于治療前，并且觀察組患者血清HO-1水平高于對照組，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較(x±s)

2.2 兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較 治療前，兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平均低于治療前，并且觀察組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比較 治療前，兩組患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平均低于治療前，并且觀察組24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比較(x±s)

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀總積分均低于治療前，并且觀察組癥狀積分低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀積分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.75%，高于對照組的70.83%(χ2=8.649，P=0.003)，見表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組總不良反應發(fā)生率為14.58%，對照組為12.50%，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.089，P=0.765)。見表6。

表6 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病已成為影響我國公民健康的常見疾病。預計到2030年全球糖尿病患者將達到3.66億，糖尿病腎病患者可升至1億[8]。糖尿病腎病發(fā)病機制復雜，目前認為遺傳易感性、腎臟血流動力學變化、組織纖維化、細胞因子、細胞自噬、多元醇通路等多種因素均參與其發(fā)病過程[9]。

糖尿病腎病患者存在炎癥反應，控制炎癥風暴具有重要意義。IL-6由Th2細胞分泌，可激活巨噬細胞功能，促使IL-8等促炎性因子分泌，并可減緩中性粒細胞凋亡過程，使靜止狀態(tài)的T細胞活化，從而加重免疫損傷[10]。趙雪杉等[11]認為，IL-6參與糖尿病腎病病情發(fā)展，糖尿病腎病大鼠血清IL-6水平升高，導致腎小球損傷。Hcy水平升高可加重炎癥反應，導致機體自由基大量堆積，從而加重腎組織損傷[12]。纖維化是促使腎小球硬化的重要因素，TGF-β1是由腎小球分泌的多效性細胞因子，是目前公認的致纖物質(zhì)[13]。糖尿病腎病患者TGF-β1活化，TGF-β1高表達可影響腎間質(zhì)中細胞外基質(zhì)代謝[14]。李承德等[15]的實驗研究發(fā)現(xiàn)，大鼠處于高糖環(huán)境48 h內(nèi)TGF-β1活化，組織纖維化進程加快，隨著高血糖的改善，TGF-β1逐漸恢復至正常水平。GSK-3β與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，GSK-3β是糖代謝中的關(guān)鍵酶，參與胰島素信號轉(zhuǎn)導及糖原合成[16]。有研究表明，GSK-3β還可調(diào)控腎集合管主細胞及腎小球上皮細胞的增殖，是調(diào)控核因子κB通路激活的關(guān)鍵因子。抑制GSK-3β活性對改善糖尿病腎病大鼠病情有重要意義[17]。

腎小球足細胞損傷與糖尿病腎病的發(fā)病關(guān)系密切，足細胞是腎小球濾過屏障的重要成分，它位于腎小球毛細血管外側(cè)，足細胞損傷可引起腎小球濾過屏障損傷，從而引起蛋白尿[18]。PCX是一種位于足細胞頂膜區(qū)的標志性蛋白，在維持腎小球電荷屏障穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，PCX升高可提示腎小球屏障損傷[19]。孫楓等[20]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的PCX水平與糖尿病腎病嚴重程度呈正相關(guān)。受炎癥反應影響，糖尿病腎病患者的抗氧化能力降低，大量堆積的自由基可直接損傷患者腎小球[21]。糖尿病腎病導致的串聯(lián)式炎性反應過程非常復雜，該過程可引起多種蛋白通路改變。HO-1是一種由血紅素分解的限速酶，受炎癥反應影響，HO-1調(diào)控被激活，HO-1水平隨著機體抗氧化能力的提高而升高[22]。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”等疾病范疇，發(fā)病與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、肝膽濕熱等有關(guān)。糖尿病好發(fā)于中老年人，該類人群正氣逐漸虧虛，其病變的本質(zhì)是本虛標實?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！碧悄虿∫罁?jù)病情可分為上消、中消、下消，上消病變主要累及肺臟，中消、下消則主要累及脾腎兩臟，此時正虛更為明顯。陰陽互根互用，陰虛日久可損傷陽氣，腎為水火之宅，先天之本，腎陽是全身陽氣的根本，腎陽虛則五臟陽氣均不足，脾為后天之本，脾胃損傷則氣血化生不足，最終形成脾腎兩虛證。脾屬土，腎主水，脾虛則土失制約，腎虛則膀胱氣化不利，水液代謝失調(diào)，導致水腫。新加腎元方是我院自制的治療糖尿病腎病的方劑，方中人參大補元氣，入肺脾腎經(jīng)，肺氣充足則宗氣足，脾氣足則氣血化生有源，腎氣足則先天之本得固，為君藥。制附片溫通三焦陽氣，回陽救逆，促進陽氣修復；炙黃芪補益肺脾，入肺脾兩經(jīng)，增強人參補氣扶正功效；肉桂溫腎助陽，與制附片合用則增強溫陽之功；淮山補益脾腎，止瀉；山茱萸、熟地黃滋補肝腎，填精，陰液充足則陽氣化生有源；懷牛膝補益肝腎，利尿，上述藥物合為臣藥。澤瀉清熱利尿；菟絲子溫腎助陽，固精縮尿；氣虛日久則血行不暢，丹參活血化瘀，上述藥物合為佐藥。炙甘草為使藥，具有益氣健脾功效。全方共奏溫陽補腎、益氣養(yǎng)陰、健脾利尿等功效。

本文觀察新加腎元方對糖尿病腎病患者氧化指標、炎性指標及腎功能的影響。觀察組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合新加腎元方治療，對照組僅給予常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清HO-1水平均高于治療前，血清PCX、IL-6、Hcy、GSK-3β、TGF-β1、空腹血糖、血肌酐水平及24 h尿蛋白量、中醫(yī)癥狀評分均低于治療前，并且觀察組患者以上各指標水平及中醫(yī)癥狀評分改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。提示新加腎元方治療脾腎陽虛型糖尿病腎病可有效改善患者氧化指標、炎性指標及腎功能。本結(jié)果還顯示，觀察組治療總有效率(93.75%)高于對照組(70.83%)(P<0.05)，且兩組肝功能異常、惡心嘔吐、皮疹等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示新加腎元方治療脾腎陽虛型糖尿病腎病療效好，并且安全性高。新加腎元方治療糖尿病腎的作用機制復雜，可能的機制是[23-25]：(1)新加腎元方降低了IL-6水平，減少炎癥滲出，并可抑制TGF-β1分泌，從而發(fā)揮較強的抗纖維化功效，延緩病情發(fā)展；(2)新加腎元方具有抗氧化功效，可調(diào)節(jié)HO-1水平，并可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝；(3)新加腎元方可保護腎小球電荷屏障，降低PCX。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合新加腎元方治療脾腎陽虛型糖尿病腎病，能有效改善患者氧化指標、炎性指標，預防腎纖維化，保護腎功能，療效滿意，安全性高。