腔鏡輔助下經口內入路頜下腺切除術臨床效果研究

徐 典，許立志，吳中明，那思家，丁明超，魏建華，楊新杰，王維戚

(1.空軍軍醫大學口腔醫院急診與綜合臨床科，陜西 西安710032；2.空軍軍醫大學口腔醫院頜面腫瘤科，陜西 西安 710032；3.西安交通大學口腔醫院口腔外科，陜西 西安710004)

對于頜下腺良性腫瘤和慢性炎癥，頜下腺切除術是有效治療手段。傳統的經典手術入路為頜下區入路，但手術經驗尚淺的醫生可能會損傷面神經下頜緣支，并在術后遺留明顯的瘢痕。有些學者嘗試口內入路的頜下腺切除，但在臨床上該入路未成為常規選擇。究其原因，該路徑在口底深部進行手術操作，術野不佳，手術難度較大，術中容易發生難以控制的出血，術后亦出現血腫等并發癥，甚至危及生命。針對口內入路的不足，本研究在腔鏡輔助下應用超聲刀進行頜下腺切除，并與常規口外入路頜下腺切除的近期效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月空軍軍醫大學口腔醫院收治的頜下腺良性病損患者20例，隨機分為口內入路組(IOA組)和口外入路組(TCA組)，每組10例。兩組患者一般資料(包括性別、年齡、病種構成、隨訪時間等)比較無統計學差異(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：①經臨床查體、影像學檢查及穿刺活檢診斷為頜下腺慢性炎癥或良性腫瘤；②愿意加入研究并配合治療分組及后期隨訪；③無明顯手術禁忌證；④所有入組患者均知曉研究內容及自身的權利和義務，簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 IOA組：在腔鏡輔助下通過口內入路切除頜下腺。經插管全麻，在舌下腺表面黏膜皺褶外側，盡量靠近下頜骨，從側切牙的遠中延伸至第2磨牙的遠中做切口，分離軟組織，暴露下頜舌骨肌，將舌下腺和舌體推壓向對側。在下頜舌骨肌的表面尋找、分離并保護舌神經(約在下頜第1磨牙舌側位置)，結扎并切斷頜下腺導管。沿下頜舌骨肌表面仔細找到舌深動靜脈后結扎并切斷。在舌下腺尾部與頜下腺深部相連處將兩者分離。小心分離頜下腺深部周圍組織可找到下頜下神經節及頜下腺分泌支，給予結扎并切斷。應用深拉鉤向前牽拉下頜舌骨肌，助手將腺體推到口腔本部，鉗住腺體深葉盡量牽拉以顯露腺體淺部前緣，使用超聲刀分離并游離出前份腺體外膜，銳性分離下頜骨內側緣骨膜外至頜下腺外側界，將腺體外側及淺份全部分離。鈍性分離頜下腺后緣及內側，注意保護舌下神經并結扎頜外動脈和面前靜脈。使用紗條擠壓頜下三角及口底術區，確保無活動出血，沖洗創腔并置半管引流管，關閉口內創口，頜下區加壓包扎。

1.2.2 TCA組：以常規術式經頜下區入路切除腺體。經插管全麻，在距離下頜骨下緣1.5 cm設計長度2 cm切口，沿切口周圍行局部浸潤麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。電凝止血，暴露頸深筋膜淺層及頜下腺。沿頜下腺包膜外側鈍性分離，下方暴露二腹肌中央腱，前方暴露頦舌肌及下頜舌骨肌，后外側暴露頜外動脈。于下頜骨角前切跡結扎面前靜脈，解剖出舌神經及頜下腺導管，保護好舌神經，在舌神經下方切斷與腺體粘連部分，在遠端結扎并切斷頜下腺導管。于二腹肌深面發現舌下神經并保護之，將頜下腺組織完整切除。徹底止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，置引流膠片或負壓引流管，分層縫合切口。頜下區加壓包扎。

1.3 觀察指標 ①比較兩組近期臨床療效。隨訪至少3個月，對臨床療效進行判定。治愈：頜下腺腫脹完全消失，舌活動無受限及不適，雙手合診局部無囊性感及壓痛，手術切口Ⅰ期愈合。有效：舌活動明顯改善，捫診局部輕度壓痛或不適。無效：舌活動無明顯改善，或復發需再次行手術治療?？傆行?(治愈+有效)例數/總例數×100%。②比較兩組手術時間和住院時間，以及疼痛、口底腫脹和進食視覺模擬量表(VAS)評分。其中，VAS評分范圍0～10分，較高的評分表明癥狀更嚴重。③比較兩組術后并發癥發生情況以及美容效果。

2 結 果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表2。經過至少3個月的隨訪，IOA組與TCA組在近期療效方面比較并無統計學差異(χ2=0.267，P=0.606)。

表2 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術時間和住院時間比較 見表3。IOA組手術時間明顯長于TCA組(P<0.001)。兩組住院時間比較無統計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患者手術時間和住院時間比較

2.3 兩組患者疼痛、口底腫脹和進食VAS評分比較 見圖1。兩組患者術后第1、2天疼痛VAS評分比較存在統計學差異(P<0.001)，自第3天開始疼痛VAS評分比較無統計學差異(均P>0.05)。術后前3 d，IOA組患者口底腫脹和進食VAS評分高于TCA組(均P<0.001)。術后1周，兩組患者疼痛和進食VAS評分比較無統計學差異，但IOA組患者口底腫脹VAS評分仍高于TCA組(P<0.01)。

注：與TCA組比較，*P<0.001，#P<0.01

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 IOA組沒有發生口內入路轉換為常規頜下區入路的情況，所有患者傷口愈合良好，無感染。IOA組發生暫時性舌體運動障礙3例，舌體麻木4例，因3例同時存在暫時性活動障礙和舌麻木，1例單純舌麻木，因此共計4例。TCA組發生血腫2例，暫時性下唇運動不對稱1例，暫時性下頜緣支損傷1例，因1例同時出現血腫和下唇運動不對稱，1例同時出現血腫和下頜緣支損傷，因此共計2例。從整體上看，IOA組4例患者出現術后并發癥，發生率為40%，TCA組并發癥發生率20%，但兩者比較差異無統計學意義(P=0.329)。

2.5 兩組患者術后美容效果比較 見圖2。IOA組患者頜下區無瘢痕，而TCA組患者仍有頸部瘢痕，因此IOA組美容效果優于TCA組。

圖2 IOA組(A)與TCA組(B)術后美容效果比較

3 討 論

對于頜下腺病變(包括慢性炎癥性和良性腫瘤)，通常需要切除頜下腺。近年來不同手術入路的頜下腺切除術報道逐漸增多[1-3]，術后療效多以“治愈”“顯效”“無效”等進行評價。王新等[4]報道口內入路切除舌下腺囊腫的治愈率為92.3%。冀志娟等[5]對98例頜下腺導管結石患者接受口內入路手術前后效果進行比較，治療總有效率為90.82%。本研究中，兩組總有效率均為100%。目前頜下腺切除術的臨床療效已被廣泛認可，大量文獻報道集中在對手術入路和術式的改良及提高方面[6]。

在住院時間方面，IOA組與TCA組比較無統計學差異，可能是因為術后管理經驗不足，為了確?；颊咝g后安全而延長了術后觀察時間。此外，IOA組不需放置引流裝置。隨著技術的進步，已有學者報道使用手術機器人輔助經口入路進行頜下腺切除并取得良好的臨床效果[7]。但是此種術式術區距切口較遠，手術難度較大，相關文獻報道較少，其安全性和合理性均需進一步驗證[8-10]。在手術時間方面，IOA組長于TCA組。隨著手術經驗的增加和對解剖關系的良好理解，手術時間可以變得更短。本研究中有2例患者手術時間特別長，1例是由于舌體積較大造成口內術野狹小，1例是由于腺體過大和皮下脂肪過多導致操作時間延長。有研究[11]指出，如果腫瘤直徑大于20 mm，由于口內入路手術野較窄，可能導致腫瘤外膜在術中破裂。因此，有研究[12]認為張口受限、口底暴露困難、短頸、肥胖或腫瘤過大是IOA的相對禁忌證。

本研究中，IOA組前3 d術后癥狀比TCA組更嚴重，包括術后疼痛、口底腫脹和進食困難等，術后1周時，兩組間術后疼痛和進食困難癥狀已無差異，但IOA組口底腫脹仍比TCA組明顯，然而隨訪時所有術后癥狀均消失，所有患者均未留下永久性后遺癥。因為操作空間相對狹窄，與口外入路相比，口內入路在術中更難辨識和保護血管[6]，但是在本研究中IOA組沒有發現出血及血腫并發癥。因為腺體相關的面動脈和靜脈位于腺體后部[13]，關鍵的操作是使用長的腔鏡組織鉗夾持和拉動腺體，并在頜下三角下施加外部壓力，充分暴露腺體后使用超聲刀在頜下腺包膜表面進行緩慢和仔細的解剖，可有效預防出血和避免對其他結構的損傷[14]。雖然口內入路在術后短期內癥狀較口外入路嚴重，但是均可很快緩解，所以對于頜下腺良性腫瘤小于20 mm、位于腺門、多發的頜下腺結石和輕度頜下腺慢性炎癥，更適合采用口內入路術式。而對于頜下腺惡性或可能惡性腫瘤的患者，更傾向于采取傳統的口外入路術式。

頜面部三對大唾液腺內或腺體旁均有重要的血管和神經走行，在手術中對這些重要解剖結構的保護尤為重要[15-16]，也是減少術后并發癥的重要環節。在IOA組中，因在手術過程中過度壓迫舌神經，有40%患者舌感覺異常，但這些癥狀是暫時的，在1個月內即可緩解。本研究中，IOA組舌神經暫時性損傷的發生率明顯高于Kauffman等[13]報告的25%，與Weber等[17]報告的43%接近。多數學者認為降低風險的關鍵策略是在手術過程中限制過度解剖舌神經[16]。本研究中，術者在顯露舌神經分泌支后，明確舌神經所在解剖層次，將整個舌下腺及舌體向對側牽拉暴露頜下腺。另外，舌下神經也是該區域非常重要的解剖結構，術中需要仔細辨識并加以保護[18]。據報道，經頜下區入路切除頜下腺，該神經損傷的發生率約2.9%[19]。在IOA組中，沒有發生舌下神經損傷，但部分患者出現舌體運動輕度受限，這是由舌側和口底腫脹引起的，1個月后可基本恢復。損傷面神經下頜緣支是頜下區入路發生的并發癥之一[20]，尤其對于手術經驗尚淺的年輕頜面外科醫生來講更易發生[21]。本研究中TCA組只有1例患者出現暫時性面神經下頜緣支損傷，經隨訪癥狀消失。相反，口內入路避免了下頜神經邊緣損傷的風險，因為它不暴露在手術區域[22]。除了面部瘢痕和神經并發癥外，口外入路的另一個缺點是38%的患者下唇輕微不對稱。面部不對稱是由于切斷頜下區頸闊肌引起的，并導致所有患者的美學問題，盡管他們在隨訪期間恢復正常[18]。相比而言，IOA組患者的頸闊肌得以完整保留，因此在IOA組患者中沒有觀察到下唇的不對稱性。

頜面部術后瘢痕是醫生與患者都十分重視的美學因素，通過頜下區切口入路會導致頸部存留疤痕[20]。即使術后頜下區有小的瘢痕，對于年輕女性患者來說也是不可接受的，并會影響她們的生活質量。雖然在本研究中TCA組切口盡可能沿皮紋走行并盡量采取微創切口，仍有1例患者在復查時認為頜下區瘢痕較為明顯，影響美觀。除了面部瘢痕外，患者也越來越關心手術的安全性和有效性[23]。與標準頜下區切口入路相比，口內入路在口底設計切口，避免了口外切口的存在。通過使用頦下、耳后或內鏡等入路方式切除頜下腺[24-25]，可比常規口外入路獲得更好的美容效果，但手術仍會在頸部留下瘢痕，在頸部過度伸展時仍舊影響美觀[26-27]。在耳后入路中，隱藏在耳廓和頭發下的切口瘢痕不明顯，因為從切口到頜下腺導管的距離約10 cm[28]，這種入路通常需要更長的手術時間和建更大的腔。同時，內窺鏡輔助切除頜下腺有切口小而隱蔽、神經血管并發癥發生率較低等優點，但是該方法耗時更長，需要經驗豐富的外科醫生操作腔鏡才能實現[29-30]。

對于頜下腺輕度慢性炎癥、腺門多發頜下腺導管結石和直徑小于20 mm的頜下腺良性腫瘤，腔鏡輔助下經口內入路可以安全有效地切除頜下腺，且沒有發生嚴重或永久性并發癥。在保證患者面部美觀、避免下頜緣支損傷方面，口內入路優于口外入路。 雖然口內入路的部分患者術后會暫時出現舌神經感覺缺陷，但在術后幾周至1個月內可完全緩解。根據本研究結果并結合文獻，口內入路切除頜下腺是一種安全、可靠和成本效益較高的手術方式，對于特定患者口內入路是替代口外入路的有效術式。當這樣的選擇存在時，絕大多數年輕女性患者會接受口內入路切除頜下腺。因此，在嚴格把握適應證的情況下，可以考慮采用口內入路術式替代口外入路術式。