彩色多普勒超聲監測妊娠期高血壓疾病患者子宮動脈血流動力學參數臨床價值研究

李轉平，黨苗苗，李萌萌

(1.銅川市人民醫院南院超聲醫學科，陜西 銅川 727000；2.西安大興醫院兒科，陜西 西安 710016)

妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期特有合并癥，流行病學報道其發病率約6.4%～7.0%，是造成產婦、圍生兒死亡的重要病因，早期診斷并監測病情可減少其危害，改善母嬰結局[1-5]。目前認為HDCP發生過程中的病理改變以子宮-胎盤血管阻力增加、血流減少為主，這一改變為超聲多普勒檢查在其中的應用提供了可能。子宮血流主要依賴子宮動脈提供，其血流速度及阻力在妊娠期不同階段可出現一定變化，在非妊娠期及妊娠早期的婦女中主要表現為高阻力、低舒張期，當妊娠至14～18周時，血流阻力降低，舒張期血流豐富，阻力指數(RI)也逐漸降低，這一生理變化主要是為滿足妊娠中期胎盤血管床、弓形動脈等的擴張需要，保證妊娠的正常進行[6-7]。在病理狀態時，滋養細胞對子宮蛻膜螺旋動脈侵蝕，子宮肌層螺旋動脈擴張不夠，血管阻力較正常妊娠升高，導致注入絨毛間隙的母體血液量減少，引起母嬰物質交換發生障礙，影響胎兒發育[8]。既往研究[9]表明，在子宮-胎盤循環出現異常時，胎兒生物測定值尚未發生明顯改變，這提示子宮循環阻力及循環障礙可能先于臨床表現，早期明確子宮動脈循環異常或可為并發癥及圍產兒的預測提供一定依據。超聲多普勒血流檢測儀具有無創、無禁忌證、重復性高、價格低廉等優點，可對子宮動脈血流動力學進行良好的監測。目前已有部分研究[10-11]探討了HDCP患者子宮動脈血流動力學改變的特點，但妊娠期特定階段超聲監測血流動力學參數對于預測HDCP的發生是否有一定價值仍有待研究證實。本研究以單胎HDCP孕婦及正常妊娠孕婦作為研究對象，分析兩者在妊娠16～22周時子宮動脈血流動力學參數差異并探討其識別、預測價值，為HDCP的早期監測、治療提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年2月期間行產前檢查的單胎HDCP孕婦120例作為HDCP組。病例納入標準：經檢查為單胎；進行產檢并隨訪至妊娠，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[12]中相關標準；臨床資料完整，對本研究知情并簽署同意書。排除標準：合并甲狀腺功能異常；合并腎功能障礙；前置胎盤孕婦；未取得妊娠結局資料。另選擇同期正常妊娠無合并癥的孕婦100例作為對照組。兩組孕婦年齡、初/經產、超聲檢查孕周比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 亞組分組：根據HDCP分類，將入組HDCP患者分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組和重度子癇前期組。

1.2.2 檢查方法：采用美國GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率為3.5 MHz。患者檢查時間為妊娠16～22周。檢查時取仰臥或側臥位，休息5 min，進行超聲檢查顯示雙側子宮動脈，調整超聲入射角度，盡可能使得其角度與子宮動脈夾角縮小，采集連續4個心動周期的子宮動脈頻譜，計算RI、搏動指數(PI)、收縮-舒張流速比值(S/D)。

1.2.3 母嬰結局觀察：記錄兩組孕婦早產、新生兒窒息、胎兒宮內窘迫、產后出血等發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理與分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較行單因素方差分析，兩組間比較行t檢驗。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析指標預測疾病的價值。采用Logistic回歸模型分析孕婦子宮動脈血流動力學參數與不良妊娠結局的相關性。P<0.05表示差異具統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦子宮動脈血流動力學參數比較 見表2。HDCP組孕婦子宮動脈PI、RI、S/D值顯著高于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組孕婦子宮動脈血流動力學參數比較

2.2 不同類型HDCP患者子宮動脈血流動力學參數比較 見表3。重度子癇前期組和輕度子癇前期組患者PI、RI、S/D值高于妊娠期高血壓組，且重度子癇前期組上述指標值高于輕度子癇前期組(均P<0.05)。

表3 不同類型HDCP患者子宮動脈血流動力學參數比較

2.3 子宮動脈血流動力學參數對HDCP的預測價值 見表4(圖1)。子宮動脈PI、RI、S/D預測HDCP的曲線下面積(AUC)為0.707、0.666、0.718。當截斷值為1.12、0.48、4.91時，約登指數最大。

表4 子宮動脈血流動力學參數對HDCP的預測價值

2.4 子宮動脈血流動力學參數對重度子癇前期的預測價值 見表5(圖1)。子宮動脈PI、RI、S/D預測重度子癇前期的AUC為0.813、0.870、0.887。當截斷值為1.43、0.62、5.99時，約登指數最大。

表5 子宮動脈血流動力學參數對重度子癇前期的預測價值

圖1 子宮動脈血流動力學參數對HDCP(左)和重度子癇前期(右)預測價值ROC曲線

2.5 兩組孕婦不良妊娠結局發生情況比較 HDCP組、正常組孕婦分別有50例和7例出現不良妊娠結局，HDCP組不良妊娠結局發生率高于對照組(41.67%與7.00%，P<0.05)。

2.6 孕婦子宮動脈血流動力學參數與不良妊娠結局相關性分析 見表6。Logistic回歸分析顯示，在矯正孕婦年齡、孕前體重指數、孕前高危因素暴露史、既往不良孕產史等因素后，子宮動脈PI、RI、S/D與不良妊娠結局相關(均P<0.05)。

表6 孕婦子宮動脈血流動力學參數與不良妊娠結局的相關性

3 討 論

目前HDCP發病原因尚未完全闡釋清楚，胎盤形成不良、免疫適應不良、血管內皮損傷、氧化應激、遺傳為公認的幾個因素，其中胎盤形成不良為當前研究的熱點[13-14]。妊娠狀態下胎兒及胎盤生長代謝產物均依靠胎盤絨毛間隙的血液灌注，隨著妊娠進展，子宮血流可由50 ml/min升高至足月時的500～750 ml/min，因此子宮動脈及臍動脈需保持高流速舒張期血流才能滿足胎兒正常發育需要[15]。胎盤形成不良主要為螺旋小動脈浸潤能力降低，子宮動脈血流阻力增加，胎盤血流灌注減少，導致子宮、胎盤血流的高抵抗現象，引起HDCP及其他相關并發癥的發生[16]。本研究對HDCP孕婦及正常孕婦子宮動脈血流動力學進行分析，結果顯示與正常孕婦比較，HDCP孕婦存在子宮動脈PI、RI、S/D值的明顯升高，提示HDCP發生前即可出現子宮動脈舒張期血流動力學改變。另外，本研究還證實子癇前期相較于妊娠期高血壓PI、RI、S/D值升高幅度更大，而重度子癇前期各參數值最高，提示子宮動脈PI、RI、S/D值或與HDCP的嚴重程度存在一定關系，這一結果與既往研究[17-18]類似。

孕婦HDCP是多種不良妊娠結局發生的影響因素[19-20]，對HDCP孕婦進行超聲監測，明確子宮動脈血流動力學異常有助于早期辨別、預測HDCP的發生。目前認為14～18周為妊娠期血流動力學變化較為明顯的階段，而多種嚴重HDCP如子癇前期多在20周以后發病[21]，本研究入組孕婦多在16～22周時監測，該階段進行血流動力學監測或可為早期HDCP的鑒別或預測提供參考。本研究結果顯示，PI、RI、S/D預測HDCP的AUC為0.707、0.666、0.718，提示各指標對于HDCP有一定預測價值。重度子癇前期是造成產婦及圍生兒死亡的重要病因，屬于較為嚴重的HDCP，本研究中血流動力學指標對重度子癇前期診斷的AUC均高于0.8，大于HDCP檢測效能，考慮可能為重度子癇病情嚴重，在孕早中期即可出現血流動力學的明顯異常，這也進一步明確了超聲在早中期測定子宮動脈血流動力學的意義。孕婦妊娠期HDCP的發生可影響母嬰結局，本研究中HDCP不良妊娠結局發生率顯著高于正常孕婦，這一結果與既往研究[22]類似。本研究進一步探討了子宮動脈血流動力學參數與不良妊娠結局的相關性，考慮到不良妊娠結局也與孕婦身體狀況、既往流產史等因素相關，本研究采用Logistic多因素分析，結果顯示在矯正其他因素后，子宮動脈血流PI、RI、S/D等參數均與孕婦不良妊娠結局相關，提示子宮動脈血流參數的測定也可在一定程度上預測孕婦的不良妊娠結局。

綜上所述，HDCP孕婦存在子宮動脈血流動力學異常，孕早中期超聲監測子宮動脈血流動力學對診斷或預測HDCP的發生具有一定臨床價值，可為早期預防或治療提供參考。但本研究存在一定局限：HDCP發病機制較為復雜，除胎盤形成不良外，遺傳、免疫適應不良、血管內皮損傷、氧化應激等均被證實與HDCP的發生相關，本研究僅針對子宮動脈血流動力學進行研究，僅能解釋一部分HDCP的發生，未來可通過結合血管內皮損傷、免疫、氧化應激等血清學指標進行聯合預測。