動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后并發醫院感染的危險因素分析與相關模型構建

陳 洋，李林坤，陳升陽

(河南省南陽市第二人民醫院神經外科，河南 南陽 473000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)為一種由動脈瘤破裂引起的出血性腦血管疾病，以手術治療為主，但術后部分患者可出現多種并發癥，醫院感染則為aSAH患者術后最常見的并發癥之一，包括肺部感染、尿路感染、血流感染等，死亡率極高[1～3]。如何預防和控制aSAH患者術后并發醫院感染一直是臨床關注的熱點。本研究對我院2019年9月至2020年3月收治的180例aSAH患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討aSAH患者術后并發醫院感染的危險因素并建立預測模型，為減少aSAH患者術后并發醫院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月我院收治的180例aSAH患者為研究對象，納入標準：①符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷標準[4]；②年齡45～80歲；③均進行手術治療；④臨床資料真實、完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②入院時已發生感染；③合并全身性感染者；④僅為單純蛛網膜下腔出血非動脈瘤者。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 資料收集方法收集aSAH患者資料，包括性別、年齡、術前BMI(體重指數)、入住ICU、住院時間、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、冠心病史、肺部疾病史、吸煙史、Hunt和Hess分級、意識障礙、侵入性操作情況(留置胃管、留置尿管、靜脈置管、腰穿/腦室穿刺、氣管插管/氣管切開)、呼吸機使用情況、術后并發醫院感染、動脈瘤多發、動脈瘤大小、動脈瘤位置、手術時間、肢體偏癱、腦積水、營養不良、低蛋白血癥情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析處理。計數資料進行卡方檢驗；等級資料進行秩和檢驗；計量資料進行獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析aSAH患者術后并發醫院感染的危險因素；采用ROC曲線分析模型的預測效果。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組與未感染組臨床資料比較兩組患者的年齡、住院時間、合并基礎疾病、吸煙史、Hunt和Hess分級、侵入性操作、意識障礙、使用呼吸機、入住ICU、營養不良、低蛋白血癥比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較 [n(%)]

因素類型感染組(n=57)未感染組(n=123)統計量P無20(35.09)75(60.98)低蛋白血癥有31(54.39)43(34.96)χ2=6.0720.014無26(45.61)80(65.04)

2.2 aSAH患者術后并發醫院感染的多因素分析多因素分析結果顯示年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養不良、低蛋白血癥為aSAH術后并發醫院感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 aSAH術后并發醫院感染的多因素Logistic分析

2.3 aSAH患者術后并發醫院感染預測模型的構建根據表3中的危險因素構建aSAH術后并發醫院感染的預測模型為Logit(P)=15.348+1.406×年齡+0.964×糖尿病+1.654×侵入性操作+1.083×意識障礙+1.384×入住ICU+1.273×營養不良+1.535×低蛋白血癥。采用ROC曲線分析aSAH術后并發醫院感染預測模型的區分度，該模型對應的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.935(95%CI：0.872～0.999)，根據最大約登指數(0.716)得出該模型閾值為0.475，對應的靈敏度為86.50%，特異度為93.60%，表示模型有較高的預測價值(見圖1)。同時采用Hosmer-Leme-show Test評價該預測模型的校準度，得到χ2=5.562(P>0.05)，表示擬合方程與真實方程間差異無統計學意義，模型擬合度較好(見圖2)。

圖1 預測ASAH術后并發醫院感染預測模型的ROC曲線分析

圖2 aSAH術后并發醫院感染預測模型的擬合優度檢驗

3 討論

aSAH患者術后發生醫院感染，可嚴重影響患者預后，因此尋找可預測患者術后并發醫院感染的因素對于醫療方案的制定尤為關鍵。本研究中年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養不良、低蛋白血癥為aSAH患者術后并發醫院感染的獨立危險因素，據此構建的預測模型ROC曲線下面積為0.935，靈敏度為86.50%，特異度為93.60%；擬合優度檢驗：χ2=5.562。提示該模型的區分度好、校準度高，預測效果佳。

研究發現，年齡>60歲時，患者并發醫院感染的風險提高[5]。老年患者機體各項器官功能減退，多伴有基礎疾病，免疫功能較差，術后恢復緩慢；aSAH導致氣管纖毛保護運動和咳嗽反射能力減弱，體內定植菌增多，呼吸道感染風險高；全身麻醉后，麻醉藥在體內的代謝緩慢，神經肌肉阻滯效應增強，容易誤吸致肺部感染。

高血糖可抑制免疫系統，導致炎癥細胞因子釋放增多，細胞免疫的趨化功能、黏附功能、吞噬功能、殺菌功能減退，患者的抗感染能力下降，機體的易感性增強[6，7]。

大部分aSAH患者術后需要長期給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸或氣管切開，呼吸系統暴露，呼吸道黏膜屏障發生機械損傷，纖毛運動受損，口咽定植細菌大量移位，可促使感染?；颊弑俏腹芄┙o腸內營養，食管下段括約肌功能障礙，誤吸風險較大，胃腸功能障礙或胃潴留時，胃內容物反流而感染[8～10]。

aSAH術后，患者體內代謝增強，全身炎癥反應系統被激活，機體負氮平衡、營養不良，免疫應答受損，極易導致醫院感染。研究表明，aSAH術后7d內，患者的腸內營養攝入<20 kcal/(kg·d)，感染風險高[11]。而本研究顯示營養不良為aSAH術后醫院感染的獨立危險因素，這與上述研究結果一致[12]。

白蛋白有免疫調節的功能，循環白蛋白可與各種氨化介質相互作用，導致中性粒細胞脫顆粒，吞噬能力增強，故低白蛋白血癥會干擾免疫調節，使感染發生率提高[13]。低蛋白血癥可導致血漿膠體滲透壓降低，液體外滲，引發支氣管黏膜水腫和肺水腫，影響肺通氣和換氣功能，肺部抗感染能力下降，感染可能性高[14，15]。

多數意識障礙者顱內壓升高，吞咽、咳嗽功能衰退，消化道食物反流、呼吸道分泌物堆積，呼吸道感染率高[16]；患者長期臥床，機體無法及時清除代謝物，容易蓄積感染。意識障礙的患者，病情嚴重，多需要通過留置鼻胃管、呼吸機輔助等維持生命，外部環境或體表的微生物極易通過這類途徑侵入，且患者抵抗力低，殺滅和清除病原菌能力較弱[17]。

ICU入住患者，通常執行侵入性操作，如留置胃管、靜脈置管、氣管插管/氣管切開等。定植菌可隨操作轉移至下呼吸道，引發內源性感染。外源微生物可通過這類途徑進入患者體內，導致外源性感染。ICU病房是危重患者聚集的地方，空氣不夠流通，病原菌較多，屬于易感環境，院內感染風險提高[18]。

綜上所述，年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養不良、低蛋白血癥為aSAH患者術后并發醫院感染的獨立危險因素，據此構建的預測模型預測效果佳。