藥物治療管理對骨質疏松患者治療效果的影響及評價

石軍飛，閆 超，邵艷清，莎日娜，霍 婷，潘瑞玲

(1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古自治區第四醫院，內蒙古 呼和浩特 010080)

藥物治療管理(MTM)是近年來快速發展起來的一個藥學專業的分支學科，是由臨床藥師為患者提供專業的用藥咨詢、醫囑重整、藥學監護等一系列服務，防止患者出現用藥錯誤，提高服藥依從性，減少不良反應發生，最終使患者達到可以自我用藥管理，提高藥物治療效果[1，2]。骨質疏松患者多伴有疼痛，甚至脊柱變形，且極易發生骨折，嚴重影響生活質量，故需長期服藥治療，藥物主要以雙膦酸鹽、骨化三醇、鈣劑等為主[3～5]。采用MTM模式加強患者院外用藥管理是一種切實可行且有效的方式[6]。本文對納入我院MTM的骨質疏松患者的治療效果進行分析研究，以期望能為該類疾病的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月到2018年12月在我院骨內科門診就診的骨質疏松患者627例。納入標準：符合骨質疏松的診斷標準，骨質疏松的診斷依據我國《原發性骨質疏松癥診療指南》(2017版)進行，與健康人相比，經雙能X射線吸收檢測法(DXA法)檢測的骨密度值小于2.5個標準差者即為骨質疏松癥(T≤-2.5SD)；1年內未發生骨折以及無骨腫瘤等骨科疾病。排除標準：①合并代謝或內分泌疾病，如甲狀腺功能低下或亢進、糖尿病、痛風等；②嚴重肝腎功能不全者；③6個月內服用糖皮質激素類藥物者。采用計算機隨機分組法分為MTM組和對照組，其中MTM組323例，年齡(62.5±12.4)歲，對照組304例，年齡(60.8±11.7)歲。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方式 MTM組采用MTM服務模式，采取以患者為中心的服務方式。由一名醫師、一名骨科專業臨床藥師和一名輔助藥師組成，醫師負責患者的疾病檢查和診治。臨床藥師負責為患者制定個體化給藥方案，根據患者病情給予阿侖膦酸鈉片、骨化三醇膠丸和維D鈣咀嚼片中的兩種或三種藥物，對于無法長期口服阿侖膦酸鈉片治療的患者，調整為唑來膦酸鈉注射液5 毫克/次，靜脈滴注，一年一次，期間口服補充鈣劑。患者居家治療期間，每月通過電話或者網絡進行隨訪，藥師制定用藥指導和用藥教育計劃，防止出現不良反應。輔助藥師做好各項記錄和數據分析工作，對初次就診的患者，需詳細記錄患者的現病史、既往病史及用藥史、家族遺傳史、各項檢查指標數據等。在整個治療過程中，團隊需了解患者生活習慣，以及對骨質疏松疾病治療期望目標等信息。所有患者均需定期來院監測相關指標參數，綜合評估治療效果，根據病情變化適時調整治療方案。對照組患者按照我院門診診療流程，無臨床藥師提供服務，由臨床醫師按照常規方法對患者進行診療，給予患者居家治療藥物阿侖膦酸鈉片、骨化三醇膠丸和維D鈣咀嚼片，并囑患者定期復查。

1.2.2骨指標檢測骨密度檢測采用雙能X射線檢測儀(GE公司)檢測患側股骨頸、腰椎、Ward三角區骨密度。骨代謝指標檢測：采集空腹靜脈血約5 ml，常溫下，5000 rpm/min，離心5 min，分離獲得血清。采用SpectraMax iD5多功能全自動酶標儀(美谷分子儀器上海有限公司)，用酶聯免疫吸附法(ELISA)按照試劑盒使用說明檢測各組患者骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)和Ⅰ型前膠原N-端前肽(P1NP)。收集患者檢測結果，分別對治療前和治療12個月時的數據進行整理分析，比較治療前后各項指標變化情況。

1.2.3用藥依從性評價 用藥依從性首次評價在確定治療方案后，由臨床藥師分別在兩組患者治療1月時進行評價，然后分別在治療3個月、6個月和1年時進行再評價，MTM組患者根據依從性評價結果，實時進行治療干預。采用Morisky量表對患者進行用藥依從性評價，此量表以調查問卷的形式進行，包含7個問題，每項1分，7分為依從性較好、4～6分為依從性一般、0～3分為依從性差[7]。

1.3 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨密度比較治療12個月后，兩組患者股骨頸和Ward三角區的骨密度均較治療前顯著升高，MTM組腰椎骨密度值也較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療12月后，MTM組股骨頸、腰椎和Ward三角區骨密度值升高較對照組更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后骨密度比較 (g/cm2)

2.2 兩組患者骨代謝指標比較治療12個月以后，兩組患者OC、BALP、P1NP均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組BALP和P1NP比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標比較

2.3 兩組患者用藥依從性比較兩組患者在治療1個月和3個月時，用藥依從性比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在治療6個月和1年時，MTM組用藥依從性顯著高于對照組，且MTM組在治療6個月以后用藥依從性也顯著高于治療1個月時，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者用藥依從性比較 (分)

2.4 兩組藥物不良反應比較發生情況兩組患者用藥后，主要不良反應為消化道癥狀，包括腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。便秘等，極少數有頭暈、頭痛以及高鈣血癥。其中對照組中有3例患者發生消化道潰瘍，主要是由于未嚴格按照藥品說明書服用阿侖膦酸鈉引起。MTM組不良反應發生率14例(4.33%)，低于對照組25例(8.22%)，差異有統計學意義(χ2=4.061，P<0.05)。

3 討論

隨著我國步入老齡社會，骨質疏松癥患者越來越多，該病癥多表現為肢體疼痛、麻木、行動不便等，甚至導致患者多發性骨折，嚴重影響了老年患者群體的生活質量[8]。該病越來越受到醫務工作者的重視。

MTM最早由美國藥師協會(APhA)提出，并定義和開發了完整的工作流程模式，共有五大要素組成，包括由藥物治療回顧、個人用藥記錄、新的藥物治療計劃，藥物干預措施、隨訪，其價值和獲得的效果是顯而易見的[9，10]。我國目前有一些醫院的臨床藥學部門結合自身實際情況，參照并改進了該藥物服務模式。但我國的臨床藥學服務體系仍處于起步發展階段，其在整個醫療過程中的作用需不斷地探索和改進。本次結合我院骨質疏松門診患者實際情況，采用MTM模式對部分患者進行治療管理，通過研究發現，與未納入該管理組的患者在各項指標方面還是有一定差異的。

骨質疏松的病因是多樣的，尤其是絕經期婦女和老年群體，成為骨質疏松癥的高發群體。眾多研究發現，骨質疏松患者單位體積骨骼的骨組織量明顯減少，骨代謝狀態較正常骨組織明顯失衡，表現為骨吸收異常增多，而骨形成明顯較少[11]。骨密度是衡量骨骼強度的重要指標，不同年齡和性別的人，骨密度差別較大，通常青年人高于老年人，男性高于女性。尤其是絕經后女性，其骨密度值較男性大幅下降。骨密度是十分重要的骨折危險因素，有研究采用Poisson模型對骨密度與骨折發生危險的相關性進行分析，結果表明骨密度是很好的骨折預測指標，且骨密度預測價值會隨著患者群體年齡的增長而提升[12，13]。

人體的骨代謝是一個非常復雜的生理過程，是骨吸收和骨形成的動態平衡，當骨吸收快于骨形成時，就會導致骨質疏松發生[14]。近年來，隨著細胞生物學不斷發展，一些與骨代謝相關的細胞因子被研究者發現。其中OC、BALP和P1NP是與骨代謝密切相關的特異性指標。OC是成骨細胞合成并分泌的活性肽，在體內通常以羧基化形式存在，與鈣離子結合，在骨基質中參與骨形成，血清OC水平也反映了骨形成的活躍程度[15，16]。BALP由骨細胞合成，血清BALP水平也可代表骨細胞活性，也是骨形成的特異性評價指標，BALP通過降解骨骼中無機磷酸鹽，減少其對骨形成的抑制作用，從而促進骨形成[17，18]。P1NP人體內膠原蛋白代謝的重要因子，P1NP的增加提高了患者體內骨吸收的速度[19]。

本研究中，MTM組由于有臨床藥師按照規范化參與患者的整個診治過程，相比于對照組，其骨密度值升高更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的OC、BALP、P1NP三項在治療前顯著升高，提示骨吸收明顯增強。經過近一年的治療后，三項指標均降低，且MTM組的BALP和P1NP降低更為顯著。在對患者隨訪過程中，對患者用藥依從性進行評價，在治療6個月以后，MTM組的用藥依從性顯著高于對照組。分析其原因，可能是臨床藥師不斷對MTM組患者進行用藥指導，患者骨質疏松癥狀不斷改善，增強了治療疾病的信心，用藥依從性也逐步提升，反之，對照組患者在治療6個月以后，用藥依從性反而出現下降。

通過本研究可以看出，對于骨質疏松患者，由于需長期服藥，且服藥種類較多，臨床藥師按照MTM模式參與骨質疏松患者整個診療過程后，提供專業的藥學指導，促進合理用藥，提高了患者的用藥依從性，獲得了明顯的治療效果，也減少了不良反應的發生。在今后的工作中，會不斷優化創新，使更多的患者受益。